【正文】 常規(guī)血液檢查，包括血脂、血糖、凝血時(shí)間和電解質(zhì)等。應(yīng)爭取在 10min內(nèi)完成臨床檢查（包括癥狀判斷， EKG，心肌酶標(biāo)記物）。 由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車，將其運(yùn)送到附近能提供 24h心臟急救的醫(yī)院。 立即舌下含服硝酸甘油 0． 5mg (1片 )，每5min，可重復(fù)使用。縮短呼救－就診－溶栓時(shí)間。 因此， AMI院前急救的基本任務(wù)是幫助 AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療； 重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn) 所需的時(shí)間。 治療措施 ―― 如何盡可能迅速使心肌再灌注，盡可能 減少心肌耗氧。 14 AMI的治療原則和目標(biāo) 治療目標(biāo) ―― 避免患者死亡，力圖減少患者不適和痛苦。 寒凝心脈型：驟然心痛如絞，遇寒誘發(fā)，形寒肢冷，或出冷汗，心悸氣短，心痛徹背，苔薄白，脈沉緊。 心陰虛損型：心痛時(shí)作，或灼熱疼痛，兼胸悶心悸，心煩不寐，頭暈盜汗，口干，大便干，舌紅少津，苔少或剝落，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。 心血瘀阻型：胸痛劇烈，如此如絞，痛有定處，痛徹肩背，面色晦暗，口唇青紫，舌質(zhì)紫暗或可見斑點(diǎn)，舌下青筋，脈細(xì)弦澀或結(jié)代。氣血陰陽虛為本，血瘀、痰濁為標(biāo)。 8 AMI的分型 傳統(tǒng)觀點(diǎn)注重病程結(jié)果、梗塞范圍 透壁型： EKG有病理 Q波 灶性心梗：此型臨床易漏診 (R壓低） 心內(nèi)膜下心梗： EKG無病理 Q波 9 新概念：有助于再灌注治療 臨床觀察溶栓治療在 ST段抬高病人或新發(fā) LBBB（左束支傳導(dǎo)阻滯）病人（可掩蓋 MI的 EKG表現(xiàn)）非常有效 而在不穩(wěn)定心絞痛和非 ST段抬高 MI病人及 EKG正?；驘o特異性表現(xiàn)者無效 對(duì) ST段壓低者，甚至有害。 肌鈣蛋白水平越高，預(yù)測的危險(xiǎn)性越大。 7 急性缺血性胸痛及疑診 AMI患者 危險(xiǎn)性的評(píng)估 血清心肌標(biāo)記物對(duì)評(píng)估危險(xiǎn)性可提供有價(jià)值的信息。但對(duì)溶栓再灌注治療者無需此項(xiàng)結(jié)果 有條件者，二維超聲心動(dòng)圖和核素心肌灌注顯像檢查對(duì)排除 AMI有助診斷 5 急性缺血性胸痛及疑診 AMI患者危險(xiǎn)性的評(píng)估 如伴有下列任何一項(xiàng)屬于高危患者： 女性 高齡 (＞ 70歲 ) 既往梗死史、心房顫動(dòng) 前壁心肌梗死 肺部啰音 低血壓 竇性心動(dòng)過速 糖尿病 6 急性缺血性胸痛及疑診 AMI患者 危險(xiǎn)性的評(píng)估 初始的 18導(dǎo)聯(lián)心電圖來評(píng)估其危險(xiǎn)性。 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (AST)、肌酸激酶 (CK)、肌酸激酶同工酶 (CK— MB)為傳統(tǒng)的診斷 AMI的血清標(biāo)記物，但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽性。 在應(yīng)用心電圖診斷 AMI時(shí)應(yīng)注意到超急性期 T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心電圖診斷心肌梗死困難，需進(jìn)一步檢查確立診斷 。急性心肌梗死診斷和治療講座 天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 急癥部 羅利 1 AMI的診斷 AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： (1)缺血性胸痛的臨床病史； (2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變； (3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。 2 EKG的變化 部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn) ST段抬高，而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖 AMI改變，常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標(biāo)記物濃度的測定對(duì)診斷心肌梗死有重要價(jià)值。 3 血清心肌標(biāo)記物的測定 肌鈣蛋白 (TNT、 TNI)的特異性及敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo) 。 4 歐洲心臟病協(xié)會(huì) AMI治療最新報(bào)告 為 AMI溶栓的需要制定 AMI初步診斷要點(diǎn)： 有胸痛或不適病史 或入院時(shí) EKG的 ST段抬高，或（認(rèn)定的）新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；注意重復(fù)型心電圖檢查 血清心肌壞死標(biāo)志物（ CK— MB和 cTnI、 cTnT）濃度升高?；颊卟∷缆孰S ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增高。 血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)。CK峰值和 cTnI、 cTnT濃度可粗略估計(jì)梗死面積和患者預(yù)后 。 10 急性冠脈綜合癥 (ACS) 無 ST段抬高 ST段抬高 (V1~3抬高 ≥, 余導(dǎo)聯(lián)抬高 ≥) NSTEMI UA NQMI Q波 MI 11 AMI的中醫(yī)辨證分型 AMI屬于中醫(yī)中“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹”范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之癥。 12 七個(gè)基本證型 心氣不足型：氣短乏力，胸悶心慌，甚則心痛、頭暈、目旋，自汗，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)或數(shù)。 痰濁閉阻型：胸悶、痛，形體肥胖，身重乏力或咯粘痰，苔白膩，脈滑。 13 七個(gè)基本證型 氣滯心痛型：心胸滿悶，隱痛時(shí)作，痛無定處，心煩欲嘆息，情志不暢時(shí)誘發(fā)或加劇胸痛，噯氣覺舒，苔薄或白膩，脈弦細(xì)。 心陽衰脫型：胸痛劇烈，胸悶氣短，面色青灰，焦慮不安，四肢厥冷，冷汗不止，口唇青紫，舌質(zhì)紫暗，苔白滑，脈微細(xì)或結(jié)代。 治療原則 ―― 盡量縮小缺血范圍，減少心肌受損程度，挽救瀕死心肌，防止梗死擴(kuò)大，及時(shí)處理并發(fā)癥，保護(hù)、維持心臟功能。 15 AMI患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延誤 患者就診延遲 院前轉(zhuǎn)運(yùn)、入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需的時(shí)間過長。 16 院前救治 在冠心病人中普及有關(guān) AMI癥狀及初步適當(dāng)處理措施。 停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。若含服硝酸甘油 3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話。 17 急診檢查 急診科對(duì)疑似 AMI的患者立即按照診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病情。 描記 18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī) 12導(dǎo)聯(lián)加 V7V V3R— V5R)并進(jìn)行分析，迅速評(píng)價(jià)初始 18導(dǎo)聯(lián)心電圖。 18 急診治療 鼻導(dǎo)管吸氧 舌下含硝酸甘油，（注意禁忌癥），輔以中藥速效救心丸含服 靜脈緩?fù)茊岱瘸浞种雇?，解除焦慮 立即口服阿司匹林 150～ 300mg 對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后 30min內(nèi)應(yīng)作溶栓治療（在急診室或入院 CCU、 ICU進(jìn)行）。 20 一般治療 監(jiān)測 在 CCU或 ICU進(jìn)行持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度、心肌壞死標(biāo)記物 CK－MB、 TNI、 TNT監(jiān)測，必要時(shí)加血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。 依病情低危病人 24～ 36小時(shí)可以安全轉(zhuǎn)出 CCU，觀察 12小時(shí)無 MI的高危病人 3～ 7天轉(zhuǎn)出 。 2）阿托品、利多卡因、腎上腺素、參脈注射液、參附注射液。 22 一般治療 臥床休息 臥床休息可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。 4～ 6天間斷坐騎床旁活動(dòng)， 7～ 8天轉(zhuǎn)入普通病房， 9～ 10天監(jiān)護(hù)下隨意自理活動(dòng)，是安全的。 23 一般治療 吸氧 AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管中量吸氧（ 2～ 4L/min），以糾正因肺瘀血和肺通氣／血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。常用模式有無創(chuàng)通氣（ NPPV）、持續(xù)氣道正壓通氣（ CPAP）。 以低熱量、低脂肪、高維生素、纖維素，富含鉀、鎂的食物。不飽和脂肪酸供熱卡 30％，盡量避免飽和脂肪酸的攝入。 中醫(yī)辨證治療： 熱秘 ―― 大腸燥熱，證見大便干結(jié)?？墒褂靡鏆鉂櫮c膏。故控制疼痛的措施涉及到缺血治療。 緩解疼痛可以解除或減輕交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血管收縮、血壓升高、心肌收縮增強(qiáng)的反應(yīng)。 27 鎮(zhèn)痛方法 阿片類藥物： 1）嗎啡 4～ 8mg，靜脈注射，速度 1mg/min，從小劑量增加用藥，每隔 5分鐘允許增加 2mg，最大量可達(dá) 25～ 30m，直至疼痛緩解。 注意不良反應(yīng)，有惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓及呼吸抑制等。 嗎啡禁用于肺心病患者！ 28 對(duì)抗嗎啡副作用的方法 (胃復(fù)安 ) 3. 發(fā)生呼吸抑制，納洛酮， ，每隔 3分鐘靜注一次， 3次不緩解，要緊急應(yīng)用呼吸機(jī)。 氣舍為足陽明經(jīng)腧穴，是氣聚之舍，有恢復(fù)自主 呼吸排痰通氣之功。 氣舍 ―― 直刺 － 2寸，捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法。 29 鎮(zhèn)痛劑 2）罌粟堿： 30～ 60mg，稀釋后緩慢靜推，繼之以 60mg加入 GIK液靜點(diǎn)。 3）杜冷?。阂蛴忻黠@低血壓副作用不首選，唯有下壁 MI及心率較慢者可選用， 50mg靜注。 30 鎮(zhèn)靜劑 適用于對(duì)心理安慰無效的煩躁病人，舒樂安定 1mg tid和／或 2mg QN。包括 AMI后注意事項(xiàng)、危險(xiǎn)因素，應(yīng)對(duì)缺血引起的不適的方法。在血管平滑肌細(xì)胞的胞漿膜附近，和硝酸酯代謝轉(zhuǎn)化成 NO，是其