【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 發(fā)生的不明原因的腦卒中 最近 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中 中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 近期有較大創(chuàng)傷或手術(shù)史或 3周內(nèi)有頭顱損傷 1月內(nèi)有消化道出血史 已知有凝血障礙的疾病 主動(dòng)脈夾層瘤 52 溶栓治療的相對(duì)禁忌證 最近 6個(gè)月內(nèi)有一過(guò)性缺血發(fā)作 正在接受口服抗凝藥物治療 妊娠或產(chǎn)后一周 不可壓迫部位的穿刺 創(chuàng)傷性復(fù)蘇 難治性高血壓（收縮壓 180mmHg） 晚期肝臟疾病 感染性心內(nèi)膜炎 消化性潰瘍活動(dòng)期 53 溶栓劑 第一代：尿激酶 鏈激酶或重組鏈激酶 第二代：組織型纖溶酶原激活劑 (t— PA) 第三代： 重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt— PA) t— PA分子的多位點(diǎn)突變體 TNK— tPA n－ PA 54 國(guó)內(nèi)常用溶栓藥物加速性治療方案 55 再通標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)創(chuàng)判斷 主要指標(biāo) 1）溶栓后 2小時(shí)之內(nèi)或任何一個(gè) 30分鐘間期的前后比較，抬高的 ST段回降幅度≥50％ 2） CK－ MB或 CK峰值提前到距發(fā)病后的 14小時(shí)以?xún)?nèi) 56 再通標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)創(chuàng)判斷 次要指標(biāo) 1）開(kāi)始輸入溶栓劑的 2小時(shí)之內(nèi)，胸痛迅速及顯著減輕或完全緩解 2）開(kāi)始輸入溶栓劑的 2小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過(guò)性低血壓或房室傳導(dǎo)、束支阻滯消失。 具有以上兩項(xiàng)主要指標(biāo)，或一項(xiàng)主要、兩項(xiàng)次要指標(biāo)者。臨床上判斷為血管再通。 57 再通標(biāo)準(zhǔn) 冠脈造影 冠脈造影 直接顯示溶栓后是否再通的金指標(biāo) 。 58 介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)） 直接 PTCA 直接 PTCA與溶栓治療比較，梗死相關(guān)血管(IRA)再通率高，達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)3級(jí)血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少，且出血 (尤其腦出血 )的危險(xiǎn)性低。 根據(jù) Weaver的匯總分析資料表明，如果PTCA的成功率達(dá)到臨床試驗(yàn)的高水平，直接 PTCA對(duì) AMI的療效優(yōu)于溶栓治療 。 59 直接 PTCA的適應(yīng)證 a．在 ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的 AMI患者，直接PTCA作為溶拴治療的替代治療。 b． AMI并發(fā)心原性休克患者 年齡＜ 75歲 AMI發(fā)病在 36h內(nèi) 并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生 18h內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接 PTCA治療。 60 直接 PTCA的適應(yīng)證 c． AMI患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌證者，直接 PTCA可作為一種再灌注治療手段。 d．非 ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢 (TIMI血流 ≤2級(jí) )，如可在發(fā)病 12h內(nèi)完成可考慮進(jìn)行 PTCA。 61 直接 PTCA的注意事項(xiàng) a．在 AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性 PTCA。（過(guò)度治療） b．發(fā)病 12h以上或已接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行 PTCA。 c．直接 PTCA必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶拴。 近年來(lái)， AMI患者用介入治療達(dá)到即刻再灌注的最新進(jìn)展是原發(fā)性支架置入術(shù)。 62 補(bǔ)救性 PTCA 對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。 其目的在于盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。 63 補(bǔ)救性 PTCA 建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛， ST段抬高無(wú)顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影，若 TIMI血流 02級(jí)應(yīng)立即行補(bǔ)救性 PTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。 尤其對(duì)發(fā)病 12h內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。 64 溶拴治療再通者 PTCA的選擇 這些試驗(yàn)結(jié)果均表明溶栓治療成功后即刻對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈的殘余狹窄行 PTCA并無(wú)益處。 這一治療方案并不能完全挽救心肌，預(yù)防再梗死或死亡，且接受 PTCA者不良事件發(fā)生率可能增加。 因此，建議 對(duì)溶栓治療成功的患者，若無(wú)缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在 710d后進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜可行 PTCA。 65 抗血小板聚集治療 冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致 AMI的主要原因。 在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為 AMI的常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷(cIopidogrel)是目前臨床上常用的抗血小板藥物。 66 阿司匹林 通過(guò)抑制血小板內(nèi)的血栓素 A2(TxA2)合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。 阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。 由于每日均有新生的血小板產(chǎn)生，而當(dāng)新生血小板占到整體的 10％時(shí)，血小板功能即可恢復(fù)正常，所以阿司匹林需每日維持服用。 67 阿司匹林 阿司匹林口服的生物利用度為 70％左右， 1－ 2h內(nèi)血漿濃度達(dá)高峰，半衰期隨劑量增加而延長(zhǎng)。 AMI急性期，阿司匹林使用劑量應(yīng)在 150－300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達(dá)到迅速吸收的目的。 3d后改為小劑量 50150mg／ d維持。 68 噻氯匹定和氯吡格雷 噻氯匹定 主要抑制 ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。 口服后 24－ 48h起作用， 3－ 5d達(dá)高峰。開(kāi)始服用的劑量為 250mg，每日 2次， 1－ 2周后改為250mg,每日 1次維持。 該藥起作用慢，不適合急需抗血小板治療的臨床情況 (如 AMI溶栓前 )，多用于對(duì)阿司匹林過(guò)敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的AMI患者。 該藥的主要副反應(yīng)是中性粒細(xì)胞及血小板減少，應(yīng)用時(shí)需注意經(jīng)常檢查血象，一旦出現(xiàn)上述副作用應(yīng)立即停藥。 69 氯吡格雷 氯吡格雷 （波力維）是新型 ADP受體桔抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似，與后者不同的是口服后起效快，副反應(yīng)明顯低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。 初始劑量 300mg，以后劑量 75mg/d維持。 STENT術(shù)前予 300mg，以后 75mg維持三個(gè)月。 70 抗凝治療－普通肝素 肝素作為對(duì)抗凝血酶的藥物在臨床應(yīng)用最普遍。 對(duì)于 ST段抬高的 AMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥。 對(duì)于非 ST段抬高的 AMI，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療。 一般使用方法是先靜脈推注 5000U沖擊量，繼之以 1000U／ h維持靜脈滴注，每 4— 6h測(cè)定 1次aPTT或 ACT，以便于及時(shí)調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的 。 71 普通肝素不同用法 對(duì)于因就診晚已失去溶拴治療機(jī)會(huì)，臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通的患者，肝素靜脈滴注治療是否有利并無(wú)充分證據(jù)。 相反對(duì)于大面積前壁心肌梗死的患者有增加心臟破裂的傾向。此情況下以采用皮下注射肝素治療較為穩(wěn)妥。 72 低分子量肝素 低分子量肝素為普通肝素的一個(gè)片段，平均分子量約在 40006500之間，其抗因子 Ⅹ a的作用是普通肝素的 24倍，但抗 Ⅱ a的作用弱于后者。由于倍增效應(yīng)， 1個(gè)分子因子 Ⅹ a可以激活產(chǎn)生數(shù)千個(gè)分子的凝血酶，故從 預(yù)防血栓形成的總效應(yīng)方面低分子量肝素應(yīng)優(yōu)于普通肝素 。 國(guó)際多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究研究已證明 低分子量肝素在降低不穩(wěn)定性心絞痛患者的心臟事件方面優(yōu)于或者等于靜脈滴注普通肝素 。 73 肝素與低分子量肝素 鑒于低分子肝素較肝素有應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。 建議可用低分子量肝素代替普通肝素。 74 鈣拮抗劑 鈣拮抗劑在 AMI治療中不作為一線用藥。臨床試驗(yàn)研究顯示，無(wú)論是 AMI早期或晚期、Q波或非 Q波心肌梗死、是否合用 β— 受體阻滯劑，給予速效硝苯地平均 不能降低再梗死率和死亡率，對(duì)部分患者甚至有害 ，這可能與該藥反射性增加心率，抑制心臟收縮力和降低血壓有關(guān)。 因此，在 AMI常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為 不宜使用的藥物 。 75 洋地黃制劑 AMI 24h之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑，對(duì)于 AMI合并左心衰竭的患者 24h后常規(guī)服用洋地黃制劑是否有益也一直存在爭(zhēng)議。 目前一般認(rèn)為， AMI恢復(fù)期在 ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。 對(duì)于 AMI左心衰竭并發(fā)快速心房顫動(dòng)的患者，使用洋地黃制劑較為適合，可首次靜脈注射西地蘭，此后根據(jù)情況追加 ，然后口服地高辛維持。 76 其他藥物 鎂 目前不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療。 以下臨床情況補(bǔ)充鎂治療可能有效： ① AMI發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者。 ② AMI早期出現(xiàn)與 QT間期延長(zhǎng)有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的患者。 出現(xiàn)室速，心電圖以基線為軸上下翻轉(zhuǎn)時(shí)用鎂鹽（