急性心肌梗死心內(nèi)科(編輯修改稿)
2025-06-22 08:42 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ,減少心肌損害。對血流動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的ＡＭＩ患者一般臥床休息 1～ 3ｄ ,對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間應(yīng)適當(dāng)延長。 ? 建立靜脈通道 :保持給藥途徑暢通 。 ? 鎮(zhèn)痛 :可給嗎啡 3mg靜脈注射 ,必要時每 5min重復(fù) 1次 ,總量不宜超過15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制 ,可每隔 3min靜脈注射納洛酮 (最多 3次 )以拮抗之 目的： 監(jiān)測和防治不良事件或并發(fā)癥。 院內(nèi)治療（ ）：一般治療 ? :鼻導(dǎo)管吸氧 ,以糾正因肺瘀血和肺通氣 /血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫和并有機(jī)械并發(fā)癥的患者 ,多伴有嚴(yán)重低氧血癥 ,需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。 ? 硝酸甘油 :ＡＭＩ患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注 24～48ｈ , 低血壓 (收縮壓 90ｍｍＨｇ )、嚴(yán)重心動過緩 (50次 /ｍｉｎ )或心動過速 (100次 /ｍｉｎ )應(yīng)慎用 。 ? :所有ＡＭＩ患者只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林 150～ 300mg。 ? ： 所有患者均應(yīng)盡快口服波立維 300mg (75歲以上無明確證據(jù)） ? 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 。 ? 阿托品 :主要用于ＡＭＩ特別是下壁ＡＭＩ伴有竇性心動過緩、心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯患者 ,可給阿托品 0. 5～ 1 .0ｍｇ靜脈注射 ,必要時每 3～ 5ｍｉｎ可重復(fù)使用 ,總量應(yīng) 2 .5ｍｇ。阿托品非靜脈注射和用量太小 (0 .5ｍｇ )可產(chǎn)生矛盾性心動過緩。 ? 1 飲食和通便 :ＡＭＩ患者需禁食至胸痛消失 ,然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食 ,逐步過渡到普通飲食。所有ＡＭＩ患者均應(yīng)使用緩瀉劑 ,以防止便秘時排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。 治療建議 Class ? 所有胸部疼痛 /不適的患者， 起病 12小 時 ，伴持續(xù) ST段 抬高或（可能的）新 發(fā) 的 左束支 傳導(dǎo) 阻滯均適宜接受再灌注治 療 ? 患者癥狀出 現(xiàn) 12小 時 ，如果 臨 床癥狀和 /或 ECG提示缺血持 續(xù) 存在， 應(yīng) 考 慮進(jìn) 行再灌注治 療 ? 對 癥狀出 現(xiàn) 1224小 時 之 間 的 穩(wěn) 定的患者 進(jìn) 行再灌注 （ PCI） ? 對 癥狀出 現(xiàn) 24小 時 ，無缺血癥狀的 穩(wěn) 定的患者 進(jìn)行完全 閉 塞的梗死相關(guān)血管的 PCI I IIa IIb III 再灌注治療 靜脈溶栓 ? 國際上多項注冊研究顯示，雖然 PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近 40%的患者接受溶栓治療 ? 近期在北京的調(diào)查顯示， STEMI患者門 球囊擴(kuò)張時間達(dá)到指南要求的比例僅有 19%。對于不能通過直接 PCI達(dá)到理想再灌注治療（有經(jīng)驗的團(tuán)隊以及門 球囊擴(kuò)張時間 90min）的患者，溶栓治療仍然是較好的選擇 ? 急性 ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識（ 2022年版） ? 血栓的主要成分之一是 纖維蛋白原 ，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶）。纖溶酶能夠降解不同類型的纖維蛋白 (原 )，包括纖維蛋白原、單鏈纖維蛋白，但對交鏈纖維蛋白多聚體作用弱。同時，纖溶酶原激活劑抑制物也參與調(diào)節(jié)該過程，活化的纖溶酶受 α抗纖溶酶的抑制以防止纖溶過度激活。溶栓藥物多為纖溶酶原激活物或類似物，其發(fā)展經(jīng)歷從非特異性纖溶酶原激活劑到特異性纖溶酶原激活劑，從靜脈持續(xù)滴注藥物到靜脈注射藥物。 溶栓藥物 溶栓的適應(yīng)證 ? 患者應(yīng)明確診斷為 STEIMI，并符合下列情況： （ 1） STEMI癥狀出現(xiàn) 12h內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 ≥ ST段抬高 ≥（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者； （ 2） STEMI癥狀出現(xiàn) 12～ 24h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有 ST段抬高。非 ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無益，可能有害。 ? 心源性休克患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運重建治療，如 PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（ CABG），如無條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。 ? 右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效 不確切，如不能行 PCI，仍可考慮溶栓治療 。 溶栓風(fēng)險 ? 溶栓治療的危險主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ ICH），發(fā)生率為 %～ %,致死率很高。 預(yù)測危險因素 包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血危險的患者，溶栓過程中嚴(yán)密觀察出血征象 溶栓治療的絕對禁忌證 ? （ 1）出血性卒中或原因不明的卒中； ? （ 2） 6個月內(nèi)的缺血性卒
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