急性心肌梗塞的診斷和治療(編輯修改稿)
2025-03-27 13:02 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 溶栓治療的相對(duì)禁忌證 ? 最近 6個(gè)月內(nèi)有一過性缺血發(fā)作 ? 正在接受口服抗凝藥物治療 ? 妊娠或產(chǎn)后一周 ? 不可壓迫部位的穿刺 ? 創(chuàng)傷性復(fù)蘇 ? 難治性高血壓（收縮壓 180mmHg） ? 晚期肝臟疾病 ? 感染性心內(nèi)膜炎 ? 消化性潰瘍活動(dòng)期 溶栓劑 ? 第一代：尿激酶 鏈激酶或重組鏈激酶 ? 第二代：組織型纖溶酶原激活劑 (t— PA) ? 第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt— PA) t— PA分子的多位點(diǎn)突變體 TNK— tPA n－ PA 溶栓治療方案 尿激酶 /鏈激酶方案 ? 生理鹽水 150ml+尿 /鏈激酶 150萬 u， 30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松 10mg） rtPA方案（小劑量） ? 肝素 5000u靜脈注射，隨后肝素 8001000u持續(xù)靜脈滴注， aPTT延長(zhǎng) ，依據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量， 48小時(shí)后改用低分子肝素 ? 另一組液路于肝素靜注后即刻 rtPA8mg靜推 10min ? rtPA42mg靜脈滴注 80min 再通標(biāo)準(zhǔn) 無創(chuàng)判斷 主要指標(biāo) ? 1）溶栓后 2小時(shí)之內(nèi)或任何一個(gè) 30分鐘間期的前后比較，抬高的 ST段回降幅度≥50 ％ ? 2） CK－ MB或 CK峰值提前到距發(fā)病后的 14小時(shí)以內(nèi) 再通標(biāo)準(zhǔn) 無創(chuàng)判斷 次要指標(biāo) ? 1）開始輸入溶栓劑的 2小時(shí)之內(nèi)，胸痛迅速及顯著減輕或完全緩解 ? 2）開始輸入溶栓劑的 2小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過性低血壓或房室傳導(dǎo)、束支阻滯消失。 ? 具有以上兩項(xiàng)主要指標(biāo)，或一項(xiàng)主要、兩項(xiàng)次要指標(biāo)者。臨床上判斷為血管再通 。 介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)） ? 直接 PTCA ? 直接 PTCA與溶栓治療比較，梗死相關(guān)血管(IRA)再通率高，達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)3級(jí)血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少，且出血 (尤其腦出血 )的危險(xiǎn)性低。 ? 根據(jù) Weaver的匯總分析資料表明，如果PTCA的成功率達(dá)到臨床試驗(yàn)的高水平，直接 PTCA對(duì) AMI的療效優(yōu)于溶栓治療 。 直接 PTCA的適應(yīng)證 ? a．在 ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的 AMI患者，直接 PTCA作為溶拴治療的替代治療。 ? b． AMI并發(fā)心原性休克患者 年齡＜ 75歲 AMI發(fā)病在 36h內(nèi) 并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生 18h內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接 PTCA治療。 直接 PTCA的適應(yīng)證 ? c． AMI患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌證者，直接 PTCA可作為一種再灌注治療手段。 ? d．非 ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢 (TIMI血流 ≤2 級(jí) )，如可在發(fā)病 12h內(nèi)完成可考慮進(jìn)行 PTCA。 補(bǔ)救性 PTCA ?對(duì)溶栓治療未再通的患者使用 PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性 PTCA。 ?其目的在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。 溶拴治療再通者 PTCA的選擇 ? 這些試驗(yàn)結(jié)果均表明溶栓治療成功后即刻對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈的殘余狹窄行 PTCA并無益處。 ? 這一治療方案并不能完全挽救心肌，預(yù)防再梗死或死亡，且接受 PTCA者不良事件發(fā)生率可能增加。 ? 因此，建議 對(duì)溶栓治療成功的患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在 710d后進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜可行 PTCA。 纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？ ? 如果在發(fā)病后 3小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可
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