急性心肌梗塞的診斷和治療(編輯修改稿)
2025-03-27 13:02 本頁面
【文章內容簡介】 溶栓治療的相對禁忌證 ? 最近 6個月內有一過性缺血發(fā)作 ? 正在接受口服抗凝藥物治療 ? 妊娠或產后一周 ? 不可壓迫部位的穿刺 ? 創(chuàng)傷性復蘇 ? 難治性高血壓（收縮壓 180mmHg） ? 晚期肝臟疾病 ? 感染性心內膜炎 ? 消化性潰瘍活動期 溶栓劑 ? 第一代：尿激酶 鏈激酶或重組鏈激酶 ? 第二代：組織型纖溶酶原激活劑 (t— PA) ? 第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt— PA) t— PA分子的多位點突變體 TNK— tPA n－ PA 溶栓治療方案 尿激酶 /鏈激酶方案 ? 生理鹽水 150ml+尿 /鏈激酶 150萬 u， 30min靜脈滴注（鏈激酶注意過敏反應，用前靜脈注射地塞米松 10mg） rtPA方案（小劑量） ? 肝素 5000u靜脈注射，隨后肝素 8001000u持續(xù)靜脈滴注， aPTT延長 ，依據測定結果調整用量， 48小時后改用低分子肝素 ? 另一組液路于肝素靜注后即刻 rtPA8mg靜推 10min ? rtPA42mg靜脈滴注 80min 再通標準 無創(chuàng)判斷 主要指標 ? 1）溶栓后 2小時之內或任何一個 30分鐘間期的前后比較，抬高的 ST段回降幅度≥50 ％ ? 2） CK－ MB或 CK峰值提前到距發(fā)病后的 14小時以內 再通標準 無創(chuàng)判斷 次要指標 ? 1）開始輸入溶栓劑的 2小時之內，胸痛迅速及顯著減輕或完全緩解 ? 2）開始輸入溶栓劑的 2小時之內，出現再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過性低血壓或房室傳導、束支阻滯消失。 ? 具有以上兩項主要指標，或一項主要、兩項次要指標者。臨床上判斷為血管再通 。 介入治療（經皮冠狀動脈成形術） ? 直接 PTCA ? 直接 PTCA與溶栓治療比較，梗死相關血管(IRA)再通率高，達到心肌梗死溶栓試驗(TIMI)3級血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復發(fā)少，且出血 (尤其腦出血 )的危險性低。 ? 根據 Weaver的匯總分析資料表明，如果PTCA的成功率達到臨床試驗的高水平，直接 PTCA對 AMI的療效優(yōu)于溶栓治療 。 直接 PTCA的適應證 ? a．在 ST段抬高和新出現或懷疑新出現左束支傳導阻滯的 AMI患者，直接 PTCA作為溶拴治療的替代治療。 ? b． AMI并發(fā)心原性休克患者 年齡＜ 75歲 AMI發(fā)病在 36h內 并且血管重建術可在休克發(fā)生 18h內完成者，應首選直接 PTCA治療。 直接 PTCA的適應證 ? c． AMI患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌證者，直接 PTCA可作為一種再灌注治療手段。 ? d．非 ST段抬高，但梗死相關動脈嚴重狹窄、血流減慢 (TIMI血流 ≤2 級 )，如可在發(fā)病 12h內完成可考慮進行 PTCA。 補救性 PTCA ?對溶栓治療未再通的患者使用 PTCA恢復前向血流即為補救性 PTCA。 ?其目的在于盡早開通梗死相關動脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。 溶拴治療再通者 PTCA的選擇 ? 這些試驗結果均表明溶栓治療成功后即刻對梗死相關動脈的殘余狹窄行 PTCA并無益處。 ? 這一治療方案并不能完全挽救心肌，預防再梗死或死亡，且接受 PTCA者不良事件發(fā)生率可能增加。 ? 因此，建議 對溶栓治療成功的患者，若無缺血復發(fā)，應在 710d后進行擇期冠狀動脈造影，若病變適宜可行 PTCA。 纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？ ? 如果在發(fā)病后 3小時內就診，并且能及時行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可
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