一例心肌梗塞患者的病例討論1226-(1)(編輯修改稿)
2024-10-06 23:59 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 1小時(shí)，那么應(yīng)該盡快溶栓，尤其是對(duì)于相對(duì)年輕的前壁大面積心肌梗死患者。? 心源性休克、右室心肌梗死合并低血壓的患者因溶栓效果較差，應(yīng)首選直接 PCI；但如無(wú)條件或存在明顯延誤，那么應(yīng)該考慮溶栓。? 對(duì)于年齡＞ 75歲的患者，溶栓獲益有限，建議首選 PCI或轉(zhuǎn)院行 PCI，如無(wú)條件或轉(zhuǎn)運(yùn)明顯延誤而不得不溶栓的話(huà)，需要慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。? 心肺復(fù)蘇過(guò)程中進(jìn)行溶栓可能無(wú)效。溶栓前，必須首先了解患者是否存在溶栓禁忌癥 ,如有發(fā)生致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)中選擇 PCI而非溶栓治療。第二十 頁(yè) ，共四十二 頁(yè) 。 Part 3 治療及判斷第二十一 頁(yè) ，共四十二 頁(yè) 。第一步：靜脈推注20mg普佑克用 10ml生理鹽水溶解后， 3分鐘內(nèi)推注第二步：恒速點(diǎn)滴30mg普佑克用 90ml生理鹽水溶解后， 30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢用藥方法靜推 +靜點(diǎn)第一步：靜脈推注推注劑量能夠使藥物迅速達(dá)到坪濃度第二步：恒速點(diǎn)滴恒速滴注藥量可以有效地保持濃度在相應(yīng)水平上。停止點(diǎn)滴后：藥物濃度和纖溶酶活性濃度都迅速下降，在開(kāi)始給藥后 6 h已基本上恢復(fù)至給藥前內(nèi)源性水平。藥代動(dòng)力學(xué)沖擊 +維持注射用重組人尿激酶原第二十二 頁(yè) ，共四十二 頁(yè) 。溶栓的 輔 助治 療?普通肝素（ UFH）?低分子肝素? Ⅹa 抑制 劑 — 磺 達(dá) 肝癸 鈉?直接凝血酶抑制 劑抗凝治 療?普通肝素（ UFH） 低分子肝素Ⅹa 抑制 劑直接凝血酶抑制 劑第二十三 頁(yè) ，共四十二 頁(yè) 。應(yīng)用特異性纖溶酶原激活劑〔如阿替普酶、瑞替普酶〕治療時(shí)，普通肝素劑量：溶栓前給予沖擊量 60 U/kg〔最大量 4000U〕，溶栓后給予每小時(shí) 12 U/kg〔最大量 1000 U/h〕，將活化局部凝血活酶時(shí)間〔 APTT〕調(diào)整至 50～ 70s，持續(xù) 48h。 應(yīng)用非選擇性溶栓藥物〔鏈激酶、尿激酶〕治療的高?；颊摺泊竺娣e或前壁心肌梗死、心房顫抖、既往栓塞史或左室血栓〕也可給予普通肝素皮下注射〔溶栓 12h后〕。使用肝素期間應(yīng)當(dāng)每天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù) ,防止肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。一般持續(xù)用藥 48h或住院期間，最長(zhǎng) 8d，但延長(zhǎng)使用 UFH會(huì)增加肝素相關(guān)性血小板減少〔 HIT〕的風(fēng)險(xiǎn)。普通肝素〔 UFH〕第二十四 頁(yè) ，共四十二 頁(yè) 。與普通肝素比較，低分子肝素用藥方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)。 EXTRACTIMI25研究為低分子肝素與多種溶栓藥物 (鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶 )聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)?？梢赃x擇那屈肝素、達(dá)肝素和依諾肝素，劑量略有差異，根據(jù)患者的年齡、腎功能情況和出血危險(xiǎn)調(diào)整劑量。例如，依諾肝素首先給予符合劑量 30mg靜脈注射，隨后 1mg/kg皮下注射，每天 2次；年齡 75歲或腎功能不全的患者，不給負(fù)荷劑量依諾肝素減少劑量至 ，每天 2次。嚴(yán)重腎功能不全，肌酐去除率小于 30ml/min,減量至 ，每天 1次，或改用靜脈普通肝素，監(jiān)測(cè) APTT。低分子肝素第二十五 頁(yè) ，共四十二 頁(yè) 。 溶栓 開(kāi) 始后 60～ 180min應(yīng) 當(dāng) 監(jiān)測(cè)臨 床癥 狀 、心 電圖 ST抬高程度及演 變 和心律的 變 化。冠 狀 動(dòng) 脈造影 TIMI Ⅱ 或 Ⅲ 級(jí) 血流是 評(píng)估冠 狀 動(dòng) 脈血流灌注的 “金 標(biāo) 準(zhǔn) ”，但 臨 床中 并 非常 規(guī) 用于 評(píng) 價(jià)是否溶栓成功。 臨 床常用的 間 接判定指 標(biāo) 包括癥 狀 、心 電圖 、心肌酶 學(xué) 峰值 、再灌注心律失常，其中心 電圖 和心肌 損傷標(biāo) 志物峰 值 前移最重要。而 臨 床判 斷 溶栓治 療 失 敗 ， 應(yīng) 首 選進(jìn) 行 補(bǔ) 救性 PCI。療 效 評(píng) 估第二十六 頁(yè) ，共四十二 頁(yè) 。3.2.4.1.療 效 評(píng) 估溶栓治療開(kāi)始后 60～ 90min 內(nèi) ST段抬高至少降低 50%〔新指南推薦90min進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)〕患者在溶栓治療后 2h內(nèi)胸痛病癥明顯緩解，但病癥不典型的患者很難判斷心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到發(fā)病 12～ 18
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