急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南(編輯修改稿)
2025-03-27 13:07 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的患者動(dòng)脈血氧分壓（ PaO2）正常。 ? 右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn)（Ｓ Ⅰ Ｑ Ⅲ 波形，Ｖ 1一 V3導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置，右束支阻滯）可能有幫助。但這種改變通常與嚴(yán)重的 PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可以出現(xiàn)。 D二聚體 ? 血漿 D二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，急性 PE或 DVT時(shí)用定量 ELISA或 ELISAderived的方法檢測(cè)，敏感性較高（ 99%），多大于 500μg/l ，因此 D二聚體 500μg/l 可以除外 PE 。 ? 另一方面盡管 D二聚體對(duì)纖維蛋白非常特異，但對(duì)靜脈血栓栓塞并非特異。事實(shí)上很多種情況都可產(chǎn)生纖維蛋白，例如腫瘤、炎癥、感染、壞死等，D二聚體 500μg/l 對(duì) PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，因此不能診斷 PE或 DVT。 ? 對(duì)于那些高齡者， D二聚體的特異性也較低。因此，D二聚體檢測(cè)不能用于這些人群。 放射性核素肺掃描 ? 肺掃描在可疑的 PE診斷中起著關(guān)鍵的作用。理由為兩點(diǎn)：它是無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù)，而且經(jīng)過(guò)廣泛的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)。已證明應(yīng)用中極為安全，極少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。 ? 放射性核素肺掃描由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像 放射性核素肺掃描 其結(jié)果具有較為重要的診斷或排除診斷意義 ? 若結(jié)果呈高度可能，對(duì) PE診斷的特異性為 96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價(jià)值 ? 結(jié)果正?；蚪咏r(shí)可基本除外 PE ? 如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做肺動(dòng)脈造影 計(jì)算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋 CT） ? 螺旋 CT血管造影可以直接看到肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，表現(xiàn)為血管內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。 ? 螺旋 CT可以較清晰的探測(cè)位于主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。對(duì)于在亞段及一些遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓， SCT的敏感性是有限的。 計(jì)算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋 CT） ? SCT是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法，最近一項(xiàng)成本 效益比值調(diào)查結(jié)果提出五種最低費(fèi)用（最低死亡率）的檢查手段都包括 SCT。 ? 螺旋 CT診斷 PE的準(zhǔn)確性一直存在爭(zhēng)議，最初的研究報(bào)道與肺動(dòng)脈造影這一金指標(biāo)比較，螺旋 CT診斷 PE的敏感性及特異性均接近 100%。 ? 對(duì)于 SCT正常的病人不進(jìn)行抗凝治療的安全性仍需要進(jìn)一步的研究。 超聲心動(dòng)圖 ? 超聲心動(dòng)圖對(duì)于鑒別突發(fā)的呼吸困難、胸痛、循環(huán)衰竭及需考慮 PE診斷的其他臨床情況有用。包括：心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、心包填塞及其他。 ? 如果超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷過(guò)重，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，同時(shí) Doppler顯示存在肺動(dòng)脈高壓的征象，將提示或高度懷疑 PE。 肺血管造影 ? 通常認(rèn)為在所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影。 ? 肺血管造影的敏感性在 98%以內(nèi)，特異性介于 95%98%。由于有其它種類似 PE的疾病，例如腫瘤引起的動(dòng)脈阻塞，所以特異性略低于敏感性。 肺血管造影 ? 肺血管造影的禁忌證在逐年下降。雖然應(yīng)注意一些相對(duì)禁忌證，但目前不存在絕對(duì)禁忌證。相對(duì)禁忌證包括 :對(duì)造影劑內(nèi)的碘過(guò)敏、腎功能損害、左束支阻滯、嚴(yán)重的充血性心力衰竭和嚴(yán)重的血小板減少癥。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓 (平均肺動(dòng)脈壓40mmHg)增加出現(xiàn)并發(fā)證的危險(xiǎn)，但通過(guò)減少造影劑用量，并發(fā)癥可控制在合理范圍內(nèi)。 肺血管造影 ? 直接的 PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺損。 ? PE的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。 ? 缺乏血管造影直接征象時(shí)不應(yīng)該診斷 PE。 深靜脈血栓的檢測(cè) ? 下肢 B型加壓超聲造影有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對(duì)靜脈的壓迫情況。 Doppler對(duì)確診靜脈血栓有幫助，但并非必需。 B型 US顯示的栓子為管腔內(nèi)高回聲的信號(hào)。靜脈不能被壓迫為 DVT的特定征象，而且作為唯一的診斷指標(biāo)。對(duì)于有癥狀的病人，加壓 US診斷近端 DVT敏感性及特異性均較高，分別為 95%和 98%。但對(duì)于腓靜脈及無(wú)癥狀的 DVT的診斷結(jié)果并不可喜。 深靜脈血栓的檢測(cè) ? 下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進(jìn)行抗凝治療，不必進(jìn)行進(jìn)一步的（侵入性）的診斷性檢查。 ? 由于對(duì)于懷疑 PE的病人 US敏感性較低（ 30～50%），因此正常 US結(jié)果不能除外 PE。 診 斷 ? 懷疑大塊 PE的病人，例如休克、低血壓，鑒別診斷包括心原性休
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