急性左心衰竭診斷和治療指南xxxx(編輯修改稿)
2025-03-27 13:07 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的誘因： 控制高血壓 控制感染 治療各種影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常 改善心肌缺血 控制血糖水平 對(duì)血紅蛋白低于 60g／ L的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血 (二 )治療目標(biāo) ? 2． 緩解各種嚴(yán)重癥狀： (1)低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及 無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療； (2)胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡； (3)呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物； (4)淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫。亦可緩解呼吸困難。 (二 )治療目標(biāo) ? 3． 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài) ，維持收縮壓≥90mmHg ? 4． 維持 水、電解質(zhì)、 酸堿平衡 ? 5． 保護(hù)重要臟器，防止功能損害。 ? 6． 降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。 急性左心衰竭的處理流程 急性心衰治療方案 急性心衰 吸氧 嗎啡 … 血管擴(kuò)張劑 快速利尿 ESC2023心衰指南 EHJ (2023) 29, 2388–2442 正性肌力藥物 急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用 收縮壓 肺淤血 推薦的治療方法 100mmHg 有 利尿劑 (呋塞米 )+血管擴(kuò)張劑 (硝酸酯類 、硝普鈉、重組人 B型利鈉肽、烏拉地 爾 )、左西盂旦 90100mmHg 有 血管擴(kuò)張劑和 (或 )正性肌力藥物 (多巴 胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、 左西孟旦 ) 90mmHg 有 此情況為心原性休克。 (1)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) (主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法 )下進(jìn)行治療； (2)適當(dāng)補(bǔ)充血容量； (3)應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素； (4)如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心窒機(jī)械輔助裝置；肺毛細(xì)血管楔壓高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用 少量硝普鈉、烏拉地爾 急性左心衰竭的一般處理 ? 1． 體位 ：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。 ? 2． 四肢交換加壓 ：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每隔 1520min輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。 急性左心衰竭的一般處理 ? 3． 吸氧 ：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯 (尤其指端血氧飽和度 90％ )的患者。應(yīng)盡早采用，使患者SaO2≥95 ％ (伴 COPD者 Sa0290％ )。 ? 可采用不同的方式： ? (1)鼻導(dǎo)管吸氧 ：低氧流量 (12L／ min)開始，如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆?CO2潴留，可采用高流量給氧 68L／ min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力降低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加 50％ 70％酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。 ? (2)面罩吸氧 ：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。 急性左心衰竭的一般處理 4．做好救治的準(zhǔn)備工作： 至少 開放 2根靜脈通道 ，必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管 血管活性藥物一般應(yīng)用 微量泵泵入 ，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。 固定和維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測(cè)定電極等。 保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。 急性左心衰竭的一般處理 5． 飲食 ： 進(jìn)易消化食物，在總量控制下，可少量多餐 (68次／ d)。 應(yīng)用襻利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量。 利尿劑應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。 急性左心衰竭的一般處理 6． 出入量管理 ： 肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無明顯低血容量因素者的每天 攝入液體量一般宜在 1500ml以內(nèi) ，不要超過 2023ml。 保持每天水出入量負(fù)平衡約 500ml／ d，嚴(yán)重肺水腫者的水負(fù)平衡為 10002023ml／ d，甚至可達(dá) 30005000ml／ d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。 35d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入水量大體平衡。 急性左心衰竭的藥物治療 ? (一 )鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡 (IIa類， C級(jí) )： ～ 靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。 老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶 50100mg肌肉 注射。 急性左心衰竭的藥物治療 (二 )支氣管解痙劑 (IIa類， c級(jí) ) 氨茶堿 ～ 推注 (10min)， 4～ 6h后可重復(fù)一次；或以 ～ kg 1h 1靜脈滴注。 二羥丙茶堿 ～ ，速度為 25～ 50mg／ h。 此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者 (11b類， C級(jí) )，不可用于伴心動(dòng)過速或心律失常的患者。 多索茶堿禁用于急性心肌梗死患者 急性左心衰竭的藥物治療 (三 )利尿劑 (I類， B級(jí) ) 1．應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和 (或 )體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。 作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為 首選 。 噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑 (阿米洛利、螺內(nèi)酯 )等僅作為襻利尿劑的 輔助 或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥 2．藥物種類和用法：應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射 20～ 40mg，繼以靜脈滴注
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