【文章內(nèi)容簡介】 ） 阿司匹林： 口服或嚼服阿司匹林 300 mg(I， B)；繼以 100 mg/d長期維持 (I， A)； 2） ADP受體拮抗劑：氯吡格雷 （新藥：普拉格雷 、替格瑞洛 ） 首次或再次 PCI之前或當(dāng)時應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負荷量 300 mg（擬直接PCI者最好 600mg）（ I， c）。 不論是否溶栓應(yīng)給予氯吡格雷負荷量 300 mg（ I， B）。 住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷 75 mg/d（ I， A）。 新型抗血小板藥如普拉格雷和替格瑞洛等也有應(yīng)用前景。 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷 75 mg/d應(yīng)至少 28 d，條件允許者可用至 1年（ 1I a， C）；支架置入（ BMS或 DES）者，氯毗格雷 75 mg/d（ I， B）至少12個月。置入 DES者可考慮氯吡格雷 75 mg/d（ I， B） 15個月以上（ II b， C）。 對阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷（ I， B）。 正在服用氯吡格雷而準(zhǔn)備擇期行 CABG患者，應(yīng)至少 術(shù)前 57 d停藥 （ I， B）。 2023/3/28 34 ? GPII b/Ⅲ a受體拮抗劑 前壁心肌梗死、年齡 75歲而無出血危險因素者，阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用，可能預(yù)防再梗死以及 STEMI的其他并發(fā)癥。 75歲 患者，顱內(nèi)出血風(fēng)險明顯增加，不建議使用。 經(jīng)選擇的 STEMI患者于直接 PCI時（行或不行支架術(shù)），靜脈應(yīng)用阿昔單抗（ IIa， A）、依替非巴肽（ Ⅱ a， B）和替羅非班（ II a， B）是合理的。 雙重抗血小板治療及有效抗凝治療下， GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性用于血栓負荷重的患者，可能獲益更多 。 抗栓治療 抗血小板 2023/3/28 35 抗栓治療 抗凝 ? 普通肝素 ： 溶栓前給藥（ rtPA溶栓時）；術(shù)中用藥。 ? 低分子肝素 。 ? 磺達肝癸鈉 ：間接 Xa因子抑制劑。 ? 比伐盧定 ：直接 PCI時可考慮應(yīng)用，不論之前是否用肝素治療（ I， B）。用法：先靜脈推注 mg/kg，再靜脈滴注 mg/kg/h，不需監(jiān)測 ACT，操作結(jié)束時停止使用。 ? 口服抗凝劑 ：一般不用華法林。 PCI后應(yīng)用華法林指征： a. 超聲見心臟內(nèi)活動性血栓； b. 合并房顫患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷著 2023/3/28 36 抗心肌缺血治療 ? 硝酸酯類 ： 注意監(jiān)測血壓； 不應(yīng)影響 β受體阻滯劑和 ACEI類藥物應(yīng)用； ? β 受體阻滯劑 ： 無該藥禁忌證時，應(yīng)于發(fā)病后 24 h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用（ I， B），建議美托洛爾 2550mg/次， 1次 /6～ 8 h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。 以 下情況暫緩使用： 1）心衰； 2）低心排血量； 3）心源性休克高危因素（年齡 70歲、收縮壓 120 mm Hg、心率 60次 /min或竇性心率 110次 /min）； 4）其他 β 受體阻滯劑相對禁忌證（ PR間期 s、二或三度 AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病）。 合并房顫快速心室率、頑固性多形性室速等可應(yīng)用； 心衰控制后小劑量開始應(yīng)用，逐步加至最大耐受劑量。 2023/3/28 37 抗心肌缺血治療 ? ACEI或 ARB： 發(fā)病 24 h后，如無禁忌證，所有 STEMI患者均應(yīng)給予 ACEI長期治療（ I， A）。 如果患者不能耐受 ACEI，但存在心衰表現(xiàn)，或者 LVEF≤，可考慮給予 ARB（ I， A）。 ? 醛固酮受體阻斷劑 : 通常在 ACEI治療的基礎(chǔ)上使用 。 STEM后 LVEF、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全 [血肌酐男性 ≤221 umoL/L,女性 ≤177umoL/L、血鉀 ≤ mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（ I， A） ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較 ACEI和 ARB聯(lián)合應(yīng)用有更好的價效比，一般不建議三者聯(lián)合應(yīng)用。 2023/3/28 38 抗心肌缺血治療 ? CCB: STEMI患者不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑； 無左心室收縮功能不全或 AVB的 STEMI患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或房撲的快速心室率，如 B受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類 CCB。（ II a， C） 合并難以控制心絞痛時，使用 B受體阻滯劑基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓（ Ⅱ a， C）。 合并難以控制的高血壓時，使用 ACEI和 B受體阻滯劑基礎(chǔ)上，應(yīng)用長效二氫吡啶類 CCB（ IIb， C）。 ? 他汀類藥物 : 所有無禁忌證 MI患者應(yīng)盡早開始他汀類治療，且無需考慮膽固醇水平 (I, A)； 所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將 LDLC水平控制 mmol/L。 6. 特殊類型 STEMI 2023/3/28 39 2023/3/28 40 右心室梗死 ? 下壁 MI患者出現(xiàn) 低血壓、肺野清晰、頸靜脈壓升高 臨床三聯(lián)征時，應(yīng)懷疑右心室梗死。此三聯(lián)癥特異性高，但敏感性低。 ? 右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為 V4R） ST段抬高 ≥ mV高度提示右心室梗死，因此，所有下壁 MI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)。 ? 確診后主要處理原則：積極經(jīng)靜脈擴容治療；避免使用利尿劑和血管擴張劑 (如阿片類、硝酸酯類和 ACEI/ARB)。 ? 血液動力學(xué)監(jiān)測：若補液 1000～ 2023 ml血壓仍不回升，給予正性肌力藥（如多巴胺）。 ? 合并房顫時，應(yīng)復(fù)律，以保證心房收縮，加強右心室充盈。合并高度AVB時，應(yīng)予以起搏。 ? 盡早行直接 PCI。 合并糖尿病或腎功能不全 ? 合并糖尿病者癥狀可不典型，常合并心力衰竭，病死率是非糖尿病患者的 2倍。溶栓（即使有視網(wǎng)膜病變）、他汀類、 B受體阻滯劑和 ACEI等藥物治療至少與非糖尿病患者一樣安全有效。 ? 急性期血糖常應(yīng)激性增高。無論有無并發(fā)癥，均建議應(yīng)用胰島素為基礎(chǔ)的治療方案，使血糖達到并維持在 mmol/L以下，同時避免低血糖 (II a, B)，血糖不應(yīng)低于 mmol/L。 ? 合并腎功能不全總體預(yù)后較差。 合并腎功能不全的 MI的治療原則和腎功能正常者相同，但必須考慮到對比劑、 ACEI、 ARB和利尿劑等進一步惡化腎功能的風(fēng)險。建議對未接受透析治療的慢性腎病患者，在血管造影時推薦等滲對比劑（ I， A），或低滲對比劑碘普羅胺（ I， B）。 2023/3/28 41 7. CABG與干細胞治療 ? 對少數(shù) STEMI合并心源性休克不適宜 PCI者，急診CABG可降低病死率。機械性并發(fā)癥（如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔）引起心源性休克時，急性期需行 CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。 ? 細胞移植治療 STEMI尚處于臨床試驗階段，大多采用骨髓細胞或骨骼肌成肌細胞。薈萃分析表明可輕度提高LVEF。 2023/3/28 42 2023/3/28 43 心力衰竭 ? 可表現(xiàn)為輕度肺淤血、左心衰或肺水腫及心源性休克。左心衰時，每搏心輸量和心排血量下降、左心室充盈壓升高；心源性休克時，血壓下降、嚴(yán)重組織灌注不足。 ? 血液動力學(xué)監(jiān)測： PCWP、心排血量和動脈血壓。 PCWP18 mm Hg、心臟指數(shù)（ CI） L/min/m2（ L/min/m2）時表現(xiàn)為左心功能不全。 PCWP1820 mmHg、 CI L