【文章內容簡介】 和電解質 ， 下列病人應首先考慮由專家治療 ? 不明原因的心衰 ? SBP100mmHg ? Cr150umol/l ? Na+135mmol/l ? 嚴重心衰 ? 瓣膜疾病引起的心衰 利尿劑 ? 液體超負荷時和有顯著的肺淤血或外周水腫時，利尿劑是必要的，可較快改善呼吸困難和增加運動耐量（ IA） ? 沒有隨機的大型的臨床試驗來評估利尿劑對心衰癥狀和生存率的影響，如果耐受，利尿劑將總是與 ACEI和 β受體阻滯劑一起應用 (IC) β受體阻滯劑 ? β受體阻滯劑被推薦用于所有穩(wěn)定的輕中重的缺血或非缺血性心肌病引起的心衰，和在標準治療（利尿劑 +ACEI）下 LVEF減少的患者，除非有禁忌癥（ IA) ? β受體阻滯劑可減少住院率、改善功能分級，使心衰更少惡化，這些受益影響在不同年齡、性別、功能分級、不同 LVEF及缺血和非缺血病因等引起的心衰病人身上觀察到的情況是一致的。 （ IA) ? 在有急性心肌梗死伴有或不伴有癥狀的左室功能紊亂的患者中，除應用 ACEI外，長期用 β受體阻滯劑被推薦以減少死亡率。（ IB) ? 不同的 β受體阻滯劑有不同的臨床效果，根據目前的臨床試驗，只有比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸美托洛爾和 nebivolol（奈必洛爾）被推薦（ IA) β受體阻滯劑起始治療過程的建議 ? I 如無禁忌，患者應在 ACEI的治療基礎上 ? II 患者應處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，不需靜脈正性肌力藥物治療和無明顯液體潴留跡象 ? III 由極低劑量開始并滴定至大規(guī)模研究證明有效的維持劑量。如果能很好耐受前一劑量，可每 1～ 2周劑量加倍。大多數病人可在門診治療 ? IV 短暫心衰惡化、低血壓、或心動過緩可能發(fā)生于滴定過程中或其后 a 監(jiān)測患者有關心衰癥狀、液體潴留、低血壓和癥狀性心動過緩的跡象 ，首先增加利尿劑或 ACEI的劑量；如果需要，臨時減少 β受體阻滯劑的劑量 ，首先減少血管擴張劑的劑量；如果需要，減少 β受體阻滯劑的劑量 ；如果需要，減少 β受體阻滯劑的劑量，但僅在明確需要時停藥 ，始終考慮再次采用和 /或滴定增加 β受體阻滯劑 ? V如果正在應用 β受體阻滯劑的失代償心衰患者需要使用正性肌力藥物治療時，應首選磷酸二酯酶抑制劑，因其血流動力血效應不被 β受體阻滯劑拮抗 以下患者應就診?？茩C構 ? 嚴重心衰 III/IV級 ? 不明原因 ? 相對禁忌征：無癥狀心動過緩和 /或低血壓 ? 低劑量即不耐受 ? 曾使用 β受體阻滯劑并因癥狀而停藥 ? 懷疑支氣管哮喘或嚴重肺部疾患 心衰患者 β受體阻滯劑禁忌證 ? 支氣管哮喘 ? 嚴重支氣管疾患 ? 癥狀性心動過緩或低血壓 β受體阻滯劑在大規(guī)模對照研究中應用的劑量和滴定方式 β受體阻滯劑 初始劑量 (mg/d) 加量（ mg/d） 靶劑量（ mg/d） 滴定時期 比索洛爾 10 10 幾周 月 緩釋琥珀酸美托洛爾 25 50 100 200 200 幾周 月 卡維地洛 25 50 50 幾周 月 奈必洛爾 5 10 10 幾周 月 關于 β受體阻滯劑幾個大型臨床試驗 醛固酮受體拮抗劑 ? 在進展性心衰（ NYHAIIIIV）病人中除 ACEI、 β受體阻滯劑和利尿劑外醛固酮受體拮抗劑被推薦（ IB) ? 在心梗后有左室收縮功能紊亂和心衰體征或糖尿病的患者中醛固酮受體拮抗劑被推薦應用已減少發(fā)病率及死亡率（ IB)。 保鉀利尿劑 ? 只有在已使用了 ACEI， 或在嚴重心衰時已聯合應用了ACEI和低劑量醛固酮抑制劑的情況下，低鉀血癥仍持續(xù)時才能加服保鉀利尿劑（ I類， C級）。這種情況下補充鉀劑通常無效（ III類， C級） ? 低劑量安體舒通不被看作保鉀利尿劑。目前，保鉀利尿劑包括氨苯蝶啶、阿米洛利和相對高劑量的安體舒通， ? 應用所有保鉀利尿劑時應經常監(jiān)測血肌酐和血鉀。建議在治療開始后每 5～ 7天測量血肌酐和血鉀，直到指標穩(wěn)定。此后，可每 3～ 6個月進行檢測。 血管緊張素 II受體拮抗劑 (ARBS) ? ARBS能被用于不能耐受的有癥狀的心衰患者改善死亡率和發(fā)病率（ IB） ? ARBS和 ACEI在慢性心衰患者中死亡率和發(fā)病率有相似的效果， （ IIa B） ? 在有體征的心衰或左室功能紊亂的急性心肌梗死患者中， ARBs和 ACEI在死亡率上有相似或相等的效果（ IA） ? 用 ACEI后癥狀仍持續(xù)的患者可聯合應用 ARBS以減少死亡率（ IIa B）和減少住院率（ IA）。 在 ACEI 上聯用 ARBS ? 在經 ACEI治療癥狀持續(xù)的病人加用 ARBS可改善死亡率和發(fā)病率 ? ValHEFT Valsartan+ ACEI顯著的減少住院率、改善癥狀、改善生活質量。 ? CHARM 坎地沙坦 + ACEI顯著的減少心血管死亡。 ? VALIANT 聯合應用 ACEI和 ARBS對比單獨應用任一種藥物有相似的效果，但卻有更大的副作用。 ? 綜合薈翠分析建議在單獨用 ACEI癥狀持續(xù)的患者通過ACEI和 ARBS阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)可起到雙重抑制的有益作用，但可能因為低血壓、腎損害或高鉀而使兩者聯用不能繼續(xù)，應密切監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。 ARBS和 β受體阻滯劑 ? ELIFE II、 ValHeFT不建議氯沙坦和 β受體阻滯劑或纈沙坦 + β受體阻滯劑 +ACEI聯用。 ? 但在 OPTIMAAL中氯沙坦和 β受體阻滯劑、 在 CHARM 中坎地沙坦 + ACEI +β受體阻滯劑、在 VALIANT中纈沙坦 + β受體阻滯劑 +ACEI聯用并沒有觀察到這樣的情況。 ? 因此，沒有證據提示在心衰或心梗后治療中聯合應用ARBs和 β受體阻滯劑或 ARBs、 ACEI和 β受體阻滯劑具有有害效果。 ? 雖然坎地沙坦對總死亡率的降低只達統(tǒng)計學邊緣差異，但可顯著降低心血管死亡率 12%。 ? 在 CHARM合用研究中，對于射血分數減少的患者，在ACEI基礎上應用坎地沙坦顯著減少作為主要終點的心血管死亡或因心衰住院（ 15％）和主要復合終點的每個成分 ? 是第一個鐘對舒張期心衰的臨床試驗，雖然心血管死亡或因心衰住院危險的下降未達統(tǒng)計學差異，但心衰住院率顯著下降。 劑量 ? 在 ELIFE II、 OPTIMAAL中氯沙坦目標劑量 50mg效果并不比卡托普利好 ? 在 ACEI 基礎上加用高劑量的坎地沙坦 32mg qd或纈沙坦160mg bid有更好的改善心血管發(fā)病率和死亡率（ CHARM ）或心衰發(fā)病率（ ValHeFT ） ? 因此出現這樣的假設： ARBs需達到較高的靶劑量水平，才能產生對慢性心衰產生的益處或與 ACEI等同的效果 ARBS目標劑量 藥物 每日劑量 (mg) 文獻報道的