【正文】 治療。 ? 血液檢查 BNP↑、去甲腎上腺素 ↑、低鈉血癥、肌酐 ↑、膽紅素↑、貧血、肌鈣蛋白 ↑、尿酸 ↑。 ? 可通過三種診斷工具來評(píng)估：冠脈造影、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、心肌活檢。 ? 肺功能的測(cè)量在診斷心衰的價(jià)值是小的。 ? 陰性預(yù)測(cè)率為 97% ? 最近美國(guó)的一個(gè)大型研究證實(shí) BNP有助于急診室對(duì)急性心源性和肺源性氣促的鑒別診斷， BNP對(duì)心衰的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性等同或好于其它臨床檢查手段，包括胸部 X線檢查。 ? 血肌酐升高可由原發(fā)腎臟疾病引起，可導(dǎo)致液體超負(fù)荷心衰的所有特征。 胸片 ? 胸片可作為初期診斷心衰的一部分。 心功能分級(jí) NYHA（紐約心臟病學(xué)會(huì)）分級(jí)：讓病人做運(yùn)動(dòng)，然后根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來確定病人的心功能分級(jí) Ⅰ 級(jí)：有心臟病 ， 但通常的體力活動(dòng)無不適的感覺 （ 即無疲勞或疼痛 ） Ⅱ 級(jí)：休息時(shí)無癥狀 ， 但通常的體力活動(dòng)會(huì)有癥狀 。2022年歐洲慢性心衰診斷和治療指南 劉凱東 循證醫(yī)學(xué)建議的分類 ? 第 Ⅰ 類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和 /或大多數(shù)人同意所作的診斷 /治療是有益的、有幫助的且有效的； ? 第 Ⅱ 類：對(duì)于治療的作用和 /或功效有相反的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和 /或分歧； ? Ⅱa 類：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù) /觀點(diǎn)認(rèn)為治療有效； ? Ⅱb 類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù) /觀點(diǎn)很少能證實(shí)治療有效； ? 第 Ⅲ 類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為治療無效且在有些情況下是有害的 ? *ESC不推薦使用第 Ⅲ 類 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級(jí) ? A級(jí)：從大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)或其后的分析中得出的數(shù)據(jù) ? B級(jí)：從一個(gè)單獨(dú)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究中得出的數(shù)據(jù) ? C級(jí)：專家得出的一致意見和 /或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究 流行病學(xué) ? 估計(jì)在歐洲總體人口中有癥狀心衰的發(fā)生率為 ％～ 2％。 主要癥狀包括：疲勞 、 心率不齊 、 呼吸短促 、 胸痛 Ⅲ 級(jí)：休息時(shí)無癥狀 ， 輕微的體力活動(dòng)時(shí)有癥狀 。 ? 存在臨床情況和心電圖不正常時(shí)胸片的異常才有高的預(yù)測(cè)價(jià)值。在糖尿病、高血壓及在心衰進(jìn)展過程中，由于心輸出量下降而引起腎功能損害的患者中，心衰和腎功能異常常同時(shí)存在。 ? 其它可引起抬高的疾病有：心室肥厚、瓣膜性心臟病、急性或慢性心肌缺血、高血壓和肺血栓。然而，在排除呼吸系統(tǒng)引起的呼吸困難是有用的。但不能作為常規(guī)檢查。 ? 血液動(dòng)力學(xué)檢查 LVEF↓、左室體積增大、心臟指數(shù) ↓、左室充盈壓 ↑、限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受損、心胸比增大。 ? 飲食治療：應(yīng)注意鈉攝入的控制，在進(jìn)展性心衰比輕微心衰更應(yīng)注意。 ? 性生活： 1）如果適宜，建議在性生活前使用硝酸酯類藥物。（ IB) ? 不同的 β受體阻滯劑有不同的臨床效果，根據(jù)目前的臨床試驗(yàn)，只有比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸美托洛爾和 nebivolol（奈必洛爾）被推薦（ IA) β受體阻滯劑起始治療過程的建議 ? I 如無禁忌，患者應(yīng)在 ACEI的治療基礎(chǔ)上 ? II 患者應(yīng)處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，不需靜脈正性肌力藥物治療和無明顯液體潴留跡象 ? III 由極低劑量開始并滴定至大規(guī)模研究證明有效的維持劑量。 血管緊張素 II受體拮抗劑 (ARBS) ? ARBS能被用于不能耐受的有癥狀的心衰患者改善死亡率和發(fā)病率（ IB） ? ARBS和 ACEI在慢性心衰患者中死亡率和發(fā)病率有相似的效果， （ IIa B） ? 在有體征的心衰或左室功能紊亂的急性心肌梗死患者中， ARBs和 ACEI在死亡率上有相似或相等的效果（ IA） ? 用 ACEI后癥狀仍持續(xù)的患者可聯(lián)合應(yīng)用 ARBS以減少死亡率（ IIa B）和減少住院率（ IA）。 ? 雖然坎地沙坦對(duì)總死亡率的降低只達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)邊緣差異，但可顯著降低心血管死亡率 12%。 ? 每 46h的頻繁給藥可致對(duì)硝酸鹽類快速抗藥性反應(yīng)，但間隔 812h給藥或與 ACEI或 肼苯噠嗪聯(lián)合應(yīng)用可減少耐藥性。 ? 靜脈內(nèi)用藥通常用于有肺淤血和外周低灌注的嚴(yán)重心衰病人，然而對(duì)治療相關(guān)的并發(fā)癥和在對(duì)預(yù)后的影響方面是不確定的。 ? 在既往有心梗和左室血栓的患者口服抗凝藥是首選的（ Ⅱ a， C ）。 2） 在心衰患者中，常規(guī)用胺碘酮還沒有被證明的。酒精和 /或藥物濫用者 ? 近期的血栓栓塞性并發(fā)癥 ? 一般來說， PLVEF/舒張功能不全的治療是困難的，通常效果不令人滿意，主要問題之一是孤立的舒張功能不全少見，通常伴有不同程度的收縮功能不全。 （三） b受體阻滯劑 無 b受體阻滯劑禁忌證（竇房結(jié)疾病、房室傳導(dǎo)阻滯與阻塞性肺疾?。┑睦夏耆?，能很好地耐受此類藥物， 目前應(yīng)用于心衰的 b受體阻滯劑均是肝代謝排出，腎功能不全的患者不需減少劑量 。 律失常藥。 ? 加用螺內(nèi)酯或 ARBs。 隨訪和護(hù)理 ? 專業(yè)的心衰護(hù)理體系有助于改善心衰患者的癥狀，降低住院率（ Ⅰ 類， A級(jí)）和死亡率（ Ⅱ a類， B級(jí)） 。 ? 在有心衰和 /或左室功能減低的房顫患者，維持竇性心律的抗心律失常藥僅限應(yīng)用胺碘酮（ Ⅰ 類， C級(jí)）和多非利特（ Ⅱ a類， B級(jí)）。 不應(yīng)因?yàn)槟挲g大而不應(yīng)用 b受體阻滯劑。由于產(chǎn)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)更大及多數(shù) ACEI延遲排泄，建議小劑量滴定，如可能的話，開始應(yīng)用 ACEI/ARBs治療應(yīng)監(jiān)測(cè)臥位與立位血壓、腎功能與血鉀。肝功能嚴(yán)重受損的證據(jù) ? 嚴(yán)重的、不能控制的精神性疾病 ? 隨訪 16個(gè)月， CRT組死亡率（二級(jí)終點(diǎn)）相對(duì)減少24%（絕對(duì)減少 4%）（ P=）， CRTD組相對(duì)減少 36%（絕對(duì)減少 7%）（ P=）， 兩組死亡率相比無差異。 ? 在因心衰惡化而再發(fā)生住院治療阿司匹林將被避免應(yīng)用。 ? 磷酸二酯酶抑制劑像米力農(nóng)或 enoximone 與 β受體阻滯劑聯(lián)用有更好的效果，有積極的外周血管和冠脈擴(kuò)張作用，然而，卻可引起心房和心室的快速性心律失常，和增加心肌耗氧，過度的外周血管擴(kuò)張可引起低血壓。 ? 在基礎(chǔ)治療（ ACEI、利 尿劑）上加用新的 CCB（非洛地平和洛活喜），在對(duì)比安慰劑時(shí)在改善生存率上并不提供更好的效果（ III A）。 劑量 ? 在 ELIFE II、 OPTIMAAL中氯沙坦目標(biāo)劑量 50mg效果并不比卡托普利好 ? 在 ACEI 基礎(chǔ)上加用高劑量的坎地沙坦 32mg qd或纈沙坦160mg bid有更好的改善心血管發(fā)病率和死亡率（ CHARM ）或心衰發(fā)病率（ ValHeFT ） ? 因此出現(xiàn)這樣的假設(shè)： ARBs需達(dá)到較高的靶劑量水平，才能產(chǎn)生對(duì)慢性心衰產(chǎn)生的益處或與 ACEI等同的效果 ARBS目標(biāo)劑量 藥物 每日劑量 (mg) 文獻(xiàn)報(bào)道的對(duì)死亡率 /發(fā)病率有效果的 坎地沙坦 432 纈沙坦 80320 下面的劑量也有用的（ also available) Eprosartan 400800 氯沙坦 50100 依貝沙坦 150300 Telmisartan 4080 洋地黃類藥 ? 洋地黃類藥適用于有或沒有左室功能紊亂的房顫的病人和任何分級(jí)的有癥狀的心衰病人，可降低心室率，改善心室功能和癥狀（ IB