【正文】 （ QRS=120ms)盡管用最佳的藥物治療仍存在癥狀的患者（ NYHAIIIIV）用雙心室起搏行同步化治療，可以被考慮，以改善癥狀（ I A）減少再住院率（ I A）和死亡率（ I B） ? 在 COMPANION研究中， 1520例 NYHA Ⅲ Ⅳ 級、 LVEF≤35%、QRS≥120ms的室壁運動不同步的患者，隨機分為雙室起搏（ CRT）或雙室起搏 ICD（ CRTD） 治療，全因死亡與再住院的聯(lián)合終點在兩組均減少 20%。隨訪 16個月， CRT組死亡率（二級終點）相對減少24%（絕對減少 4%）（ P=）， CRTD組相對減少 36%（絕對減少 7%）（ P=）， 兩組死亡率相比無差異。 ? CARE心衰研究研究顯示，因主要心血管事件死亡或住院的復合終點顯著下降，相對下降 37%（絕對下降 16%）（ P）， 所有原因的死亡相對下降 36%（絕對下降 10%）（ P） 。 ICD ? 植入 ICD聯(lián)合雙心室起搏治療嚴重心衰患者（ EF35%、QRS=120ms、 NYHAIIIIV）可以被考慮，以減少心衰的死亡率和發(fā)病率（ IIa B） ? ICD治療那些從猝死中存活的或有持續(xù)性室性心動過速的患者是被推薦的，以改善生存率（ I A） ? 在經過選擇的 EF3035%、非 40天內的心梗和在最佳化治療背景下（ ACEI、 ARB、 β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）仍有癥狀的患者植入 ICD是有理由的，可減少猝死發(fā)生率（ I A） 導管射頻消融 ? 導管消融治療適應于存在心衰和陣發(fā)性心動過速的患者 ? 對于心衰患者伴有持續(xù)室速或房顫的患者，導管消融的作用的研究尚不充分，可能作為 ICD的輔助治療。 心臟 移植 治療 ? 心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式。盡管目前還沒有對照性研究，但是公認對于特定條件的患者而言，與傳統(tǒng)治療相比，它會顯著增加生存率、改善運動耐量和生活質量，使患者恢復工作。（ Ⅰ 類， C級） 心臟移植的禁忌證 ? 酒精和 /或藥物濫用者 ? 不合作者 ? 嚴重的、不能控制的精神性疾病 ? 癌癥治療后緩解，隨訪 5年的 ? 多器官受累的系統(tǒng)性疾病 ? 不能控制的感染 ? 嚴重腎衰（肌酐清除率 50mol/分或肌酐 250mmol/L） ? 固定的高肺血管阻力 ? 近期的血栓栓塞性并發(fā)癥 ? 未愈合的消化性潰瘍 ? 肝功能嚴重受損的證據 ? 其他預后不良的疾病 左室收縮功能代償（ PLVEF） 的治療 ? ACEI可直接改善心臟松弛與擴張能力，并通過其抗高血壓作用和逆轉肥厚及纖維化的作用而發(fā)揮長期作用。 ? 有液體潴留時可能需要利尿劑，但應慎用以防過度降低前負荷而減少每搏輸出量和心臟輸出量。 ? b受體阻滯劑可用于減慢心率，增加舒張期。 ? 同 b受體阻滯劑一樣，可應用維拉帕米類鈣拮抗劑，一些研究表明 HCM患者應用維拉帕米可有功能方面的改善。 ? 大劑量的 ARBs可以減少住院率。 一般來說， PLVEF/舒張功能不全的治療是困難的，通常效果不令人滿意，主要問題之一是孤立的舒張功能不全少見，通常伴有不同程度的收縮功能不全。 老年心衰的治療 ? （一） ACEI與 ARBs 老年人應用 ACEI和 ARBs是有效的，并且耐受性良好。由于產生低血壓的風險更大及多數 ACEI延遲排泄，建議小劑量滴定，如可能的話，開始應用 ACEI/ARBs治療應監(jiān)測臥位與立位血壓、腎功能與血鉀。建議在門診條件下小心使用 。 ? （二）利尿劑 老年人由于腎小球濾過率降低，噻嗪類利尿劑通常無效。噻嗪類或袢利尿劑的吸收率與生物利用度減少或排出率增加，導致作用延遲，作用時間延長或有時藥物作用下降。另一方面，利尿劑還可導致立位低血壓和 /或腎功能進一步降低。老年人，醛固酮拮抗劑、 ACEI、 NSAIDS及環(huán)氧化酶抑制劑合用，使高鉀血癥發(fā)生率較高。 （三） b受體阻滯劑 無 b受體阻滯劑禁忌證（竇房結疾病、房室傳導阻滯與阻塞性肺疾?。┑睦夏耆?，能很好地耐受此類藥物， 目前應用于心衰的 b受體阻滯劑均是肝代謝排出，腎功能不全的患者不需減少劑量 。但 b受體阻滯劑開始應用也要小劑量開始并需要一個很長的滴定期。 不應因為年齡大而不應用 b受體阻滯劑。 （ 四）強心甙 老年人對地高辛的副作用更為敏感。此類藥物主要經腎臟以活性成分排出，所以 70歲以上的患者半衰期增加 23倍。肌酐升高的患者開始時應使用小劑量。 （五）血管擴張劑 靜脈血管擴張劑如硝酸鹽、動脈血管擴張劑如肼苯噠嗪及兩者合用，應用時應小心，以防低血壓。 心律失常的治療 ? 心律失常的治療主要是識別與糾正參與因素，應用 b受體阻滯劑、 ACEI或醛固酮拮抗劑改善心臟功能與降低神經內分泌激活（ Ⅰ 類， C級） ? 一）室性心律失常 1. 僅應在嚴重的、有癥狀的室性心動過速患者中應用抗心律失常藥，最好選擇胺碘酮（ Ⅱ a類、 B級）。 律失常藥。 （如室顫或持續(xù)性室速）的心衰患者及特定的猝死高?；颊撸?Ⅰ 類， A級） 房顫 ? 對于持續(xù)性房顫 (可能自行終止的 )，建議電復律，這種操作的成功率取決于房顫的時間與左房大?。?Ⅱ a類， B級）。 ? 在有心衰和 /或左室功能減低的房顫患者，維持竇性心律的抗心律失常藥僅限應用胺碘酮（ Ⅰ 類， C級）和多非利特（ Ⅱ a類， B級）。 ? 無癥狀的患者，可應用 b受體阻滯劑，洋地黃或兩藥聯(lián)合來控制心室率（ Ⅰ 類 B級），有收縮性功能不全癥狀的患者首選洋地黃（ Ⅱ a類，C級）。 PLVEF患者可選維拉帕米（ Ⅱ a類， C級） ? 無禁忌證的持續(xù)性房顫患者應選華法令抗凝（ Ⅰ 類， C級） ? 急性房顫的治療不取決于先前有無心衰，而是要依據癥狀和血流動力學的穩(wěn)定性。 沒有證據表明持續(xù)性房顫的心衰患者轉復并維持竇性心律優(yōu)于室率控制，尤其是對于嚴重心衰的患者 伴有心絞痛或高血壓的有癥狀的左室收縮功能不全 （一）如存在心絞痛 : ? 調整目前治療，如 b受體阻滯劑。 ? 加用長效硝酸鹽。 ? 如癥狀不改善，加氨氯地平或非洛地平 ? 考慮冠脈血運重建 （二）如存在高血壓 ? 調整 ACEI、 b受體阻滯劑與利尿劑用量。 ? 加用螺內酯或 ARBs。 ? 如效果不佳，加用二代的二氫吡啶類鈣拮抗劑。 隨訪和護理 ? 專業(yè)的心衰護理體系有助于改善心衰患者的癥狀，降低住院率（ Ⅰ 類， A級）和死亡率（ Ⅱ a類， B級） 。 ? 多數成功的模式是建立在心衰專業(yè)護理的基礎上，這種護理具有較好的費效比，理想的模式應根據地方條件和資源，以及是否針對特定的亞組患者（如心衰的嚴重性、年齡、伴發(fā)疾病、左室收縮功能不全）或全體心衰人群。 ? 非預期的心衰再住院主要是因為并發(fā)癥（如血壓未控制、感染、貧血和腎功能不全）、環(huán)境因素（如失去社會保障）、行為因素（如藥物依從性差、飲食或其他生活方式改變）或與出院計劃相關因素（如過早出院、治療不充分、患者教育不充分或隨訪不佳）。 20221113