xxxx年esc急性心衰的診斷與治療(編輯修改稿)
2025-03-13 19:03 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 – 上腔靜脈壓 右房壓 右室壓 肺動脈壓 心輸出量 半連續(xù)測定心輸出量及混合靜脈血氧飽和度 右室舒張末容積和射血分數(shù) – 應(yīng)用 PAC 區(qū)別心源性或非心源性原因 – 重度三尖瓣反流，通過熱稀釋法檢測可能對心輸出量做出過高或過低估計 – 插入 PAC 以保證心室最佳的液體負荷，并指導血管活性治療和應(yīng)用正性肌力藥 – 當利尿劑和血管擴張劑已達到效果時就盡快拔出 – 在心源性休克和持續(xù)的嚴重低心輸出量綜合征中，建議測定混合靜脈氧飽和度保持 65%以上 33 合并癥 ? 感染 – 如有指征應(yīng)用抗生素 ? 糖尿病 – 使用胰島素來控制血糖，在病情嚴重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。 ? 代謝情況 – 采取措施保證能量和氮平衡。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測代謝情況 ? 腎衰竭 – 急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯(lián)系。二者互為因果，可相互加重、影響。對于這類病人在選擇治療方案時應(yīng)首先考慮保護腎功能。 34 血液動力學監(jiān)測指導治療 CI ↑ ↑ ↑ ↑ 正常 PCWP ↓ ↑ 或正常 ↑ ↑ ↑ SBPmmHg 85 85 85 治療摘要 輸液 血管擴張劑 ? 硝普鈉 ? NTG 輸液 正性肌力藥 ? 多巴酚丁胺 ? 多巴胺 靜注利尿劑 血管擴張劑 ? 硝普鈉 ? NTG 靜注利尿劑 正性肌力藥 ? 多巴酚丁胺 ? Levosimendan ? PDEI 靜注利尿劑 若 SBP低則應(yīng)用血管收縮性正性肌力藥 35 吸氧 正面影響 ? 保證 SaO2 在正常范圍（ 9598%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預防終末器官功能不全和多器官衰竭 – Ⅰ 類建議， C 級證據(jù) ? 首先保證氣道通暢，其次應(yīng)給予高的 FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應(yīng)進行氣管插管 – Ⅱa 類建議， C級證據(jù) 36 吸氧 負面影響 ? 盡管吸氧是較直接的方法，但沒有證據(jù)表明增加氧氣濃度可以改善預后 ? 研究已表明高濃度氧可以減少血流、減少心輸出量、升高血壓、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趨勢。 ? 有低氧血癥的急性心力衰竭的病人不應(yīng)增加吸氧濃度 – Ⅱa 類建議， C級證據(jù) ? 在沒有低氧血癥證據(jù)的病人增加吸氧濃度上存在爭論并可引起損害。 37 非侵入性通氣 ? 在急性心源性肺水腫時應(yīng)用 CPAP和 NIPPV可以顯著減少氣管插管和機械通氣 – Ⅱa 類建議， A 級證據(jù) ? 沒有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用 CPAP和 NIPPV可以明顯減少死亡率和改善遠期功能 38 氣管插管與機械通氣 ? 侵入性機械通氣（通過氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)低氧血癥（可以通過吸氧治療、 CPAP 或 NIPPV恢復），而是應(yīng)用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機械通氣死亡最常見原因。 ? 呼吸肌疲勞可以通過呼吸頻率減少診斷，并與高碳酸血癥和神志不清有關(guān)。 ? 侵入性機械通氣只在急性呼吸衰竭對血管擴張劑、氧療和 /或應(yīng)用 CPAP 或 NIPPV 無反應(yīng)時應(yīng)用 ? 另一個適應(yīng)癥是 ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫 39 嗎啡 ? 在嚴重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡 – Ⅱb 類建議， B 級證據(jù) ? 嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率。 ? 大多數(shù)研究認為當靜脈通路建立后立即靜注嗎啡 3mg。如果需要可以重復此劑量。 40 抗凝 ? 急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應(yīng)抗凝。同樣適用于房顫時 ? 有很少的證據(jù)支持在急性心衰時使用普通肝素或低分子肝素（ LMWH) ? 一個大規(guī)模的安慰劑對照試驗表明：在病重或住院患者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊諾肝素 40mg,并無臨床改善，但減少靜脈血栓形成 ? 沒有大規(guī)模的對照試驗對比 LMWH 和普通肝素（ 5000IU,每日兩次或三次） ? 在急性心衰中必須仔細檢測凝血系統(tǒng)，因為經(jīng)常伴有肝功能不全 ? 肌酐清除低于 30ml/min 為使用 LMWH 的禁忌癥，或在使用 LMWH 時嚴密監(jiān)測抗 Ⅹa 因子的水平 41 血管擴張劑的指征和劑量 血管擴張劑 指征 劑量 副作用 其它 硝酸甘油 5單硝酸鹽 急性心衰 血壓足夠 開始 20μg/min 增至 200μg/min 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 二硝酸異山梨醇酯 急性心衰 血壓足夠 開始 1mg/h 增至 10mg/h 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 硝普納 高血壓危象 應(yīng)用正性肌力藥 仍有心源性休克 氰酸鹽中毒 具有光敏性 Nesiritide 急性失代償性心衰 急入： 2μg/kg 維持： 低血壓 42 鈣離子拮抗劑 ? 急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑 ? 地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用 43 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ ACE）抑制劑 ? 在急性心衰病人的早期穩(wěn)定作用中并不應(yīng)用（ACE）抑制劑 – Ⅱb 類建議， C 級證據(jù) ? 關(guān)于病人的選擇和開始使用 ACE抑制劑的時間尚有爭論 ? ACE抑制劑的最初劑量應(yīng)較低，在 48小時內(nèi) ? 待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量，并同時監(jiān)測血壓和腎功。開始后治療至少持續(xù) 6周 44 利尿劑 ? 指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑
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