xxxx年esc急性心衰的診斷與治療-wenkub
2023-03-14 19:03:11 本頁面
【正文】 壓危象 ? 急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動過速） ? 瓣膜反流 (心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重 ) ? 重度主動脈瓣狹窄 ? 重癥急性心肌炎 ? 心包填賽 ? 主動脈夾層 ? 產(chǎn)后心肌病 6 病因 ? 非心血管因素 – 對治療缺少依從性 – 容量負(fù)荷過重 – 感染，特別是肺炎或敗血癥 – 嚴(yán)重的肺部感染 – 大手術(shù)后 – 腎功能減退 – 哮喘 – 藥物濫用 – 酒精濫用 – 嗜鉻細(xì)胞瘤 7 病因 ? 高心輸出量綜合征 – 敗血癥 – 甲狀腺危象 – 貧血 – 動靜脈分流綜合征 8 定義 ? 急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。 9 臨床表現(xiàn) ? 心力衰竭急性失代償（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，但較輕微，無心源性休克、肺水腫或高血壓危象。心源性休克的特征通常是血壓降低（收縮壓 90mmHg 或平均動脈壓下降 30mmHg)和 /或少尿（ ），脈搏60bpm,有或沒有器官充血的證據(jù)。 12 病理生理 ? 急性衰竭心臟的惡性循環(huán) – 急性心衰的最后的共同點是重度心肌收縮無力，心輸出量不足以維持末梢循環(huán)的需要。心肌頓抑的長度和持續(xù)時間取決于先前心肌缺血損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)時間。當(dāng)頓抑心肌保留收縮能力并對收縮刺激有反應(yīng)時，冬眠心肌可以通過血流的再通和組織攝氧的恢復(fù)及時恢復(fù)。當(dāng)不能從頸總靜脈評估時（如由于頸靜脈瓣），可觀察頸外靜脈。 – 心電圖可以描述出急性左室 /右室或左房 /右房勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或擴(kuò)張型心肌病。 – 鑒別心力衰竭來源于炎癥還是肺部感染。 ? INR=血栓形成時間國際標(biāo)準(zhǔn)化率 ? TnI=肌鈣蛋白 I ? TnT=肌鈣蛋白 T 21 診斷 ? 心臟超聲 – 對于評估潛在急性心衰或并發(fā)急性心衰病人心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變，尤其是在急性冠脈綜合征中，心臟超聲是重要的檢查工具 – 多普勒 心臟超聲可以用以評估局部或左室和右室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及在很少情況下觀察占位性病變 – 評估心輸出量 – 評估肺動脈壓和測量左室前負(fù)荷 – 在急性心衰的病人，心臟超聲并不如右心導(dǎo)管檢查有效 – Ⅰ 類建議， C級證據(jù) 22 診斷 ? 其它研究 – 血管造影是重要的，在血管造影基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建治療可以促進(jìn)預(yù)后 ? Ⅰ 類建議， B級證據(jù) – 通過其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰，可以進(jìn)行冠脈造影 – 肺動脈導(dǎo)管（ PAC）插入可以幫助診斷急性心衰 23 治療目標(biāo) ?臨床 癥狀 (呼吸困難和 /或乏力 )減輕 臨床體征減少 體重減輕 尿量增多 組織攝氧量增多 ?實驗室檢查 血清電解質(zhì)正常 BUN和 /或肌酐 ↓ s膽紅素 ↓ 血漿 BNP↓ 血糖正常 ?血流動力學(xué) 肺毛細(xì)血管楔壓 ↓18mmHg 心輸出量和 /或每搏輸出量 ↑ ?結(jié)局 重癥監(jiān)護(hù)室治療時間縮短 住院時間減少 再次住院間隔時間延長 死亡率下降 ?耐受度 治療措施撤換發(fā)生率低 副作用減少 急性心力衰竭 最終診斷 診斷步驟 確定治療 緊急復(fù)蘇 病人痛苦或疼痛 動脈血氧飽和度 95% 正常心率和節(jié)律 平均動脈壓 70mmHg 足夠的前負(fù)荷 足夠的心輸出量：逆轉(zhuǎn) 代謝性酸中毒， SvO265% 器官灌注充足的表現(xiàn) 若為瀕死的 BLS,ALS 止痛鎮(zhèn)靜 增加 FiO2 確定 CPAP IPPV 起搏、抗心律失常治療 血管擴(kuò)張劑，若容量 負(fù)荷過重則利尿 補(bǔ)充液體 應(yīng)用正性肌力藥或進(jìn)一 步處理后負(fù)荷 重新判斷 Y N N Y Y N Y N N Y N Y 需要性介入性 檢查 如 PAC 評價 25 治療目標(biāo) ? 急性心衰的治療團(tuán)隊 – 專家小組的緊急治療是最好的結(jié)果 – 急性心衰病人應(yīng)由有經(jīng)驗的心血管病醫(yī)生和 /或其它適合的、經(jīng)過訓(xùn)練的人員進(jìn)行救治 – 診斷應(yīng)盡早，并應(yīng)接近診斷程序 – 如果需要可進(jìn)行心臟超聲或冠脈造影檢查 – 在醫(yī)療系統(tǒng)里治療急性心衰病人需要治療計劃 – Ⅰ 類建議， B 級證據(jù) 26 非侵入性檢查 ? 例行測量血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須測量的 ? 一些實驗室檢查應(yīng)重復(fù)測量，如：電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染標(biāo)志物或其它代謝異常的標(biāo)志物。 ? 代謝情況 – 采取措施保證能量和氮平衡。 34 血液動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療 CI ↑ ↑ ↑ ↑ 正常 PCWP ↓ ↑ 或正常 ↑ ↑ ↑ SBPmmHg 85 85 85 治療摘要 輸液 血管擴(kuò)張劑 ? 硝普鈉 ? NTG 輸液 正性肌力藥 ? 多巴酚丁胺 ? 多巴胺 靜注利尿劑 血管擴(kuò)張劑 ? 硝普鈉 ? NTG 靜注利尿劑 正性肌力藥 ? 多巴酚丁胺 ? Levosimendan ? PDEI 靜注利尿劑 若 SBP低則應(yīng)用血管收縮性正性肌力藥 35 吸氧
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