xxxx年esc急性心衰的診斷與治療-文庫(kù)吧資料
2025-02-27 19:03本頁(yè)面
【正文】 常伴有肝功能不全 ? 肌酐清除低于 30ml/min 為使用 LMWH 的禁忌癥，或在使用 LMWH 時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗 Ⅹa 因子的水平 41 血管擴(kuò)張劑的指征和劑量 血管擴(kuò)張劑 指征 劑量 副作用 其它 硝酸甘油 5單硝酸鹽 急性心衰 血壓足夠 開(kāi)始 20μg/min 增至 200μg/min 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 二硝酸異山梨醇酯 急性心衰 血壓足夠 開(kāi)始 1mg/h 增至 10mg/h 低血壓 頭痛 持續(xù)使用 產(chǎn)生耐藥性 硝普納 高血壓危象 應(yīng)用正性肌力藥 仍有心源性休克 氰酸鹽中毒 具有光敏性 Nesiritide 急性失代償性心衰 急入： 2μg/kg 維持： 低血壓 42 鈣離子拮抗劑 ? 急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑 ? 地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用 43 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ ACE）抑制劑 ? 在急性心衰病人的早期穩(wěn)定作用中并不應(yīng)用（ACE）抑制劑 – Ⅱb 類建議， C 級(jí)證據(jù) ? 關(guān)于病人的選擇和開(kāi)始使用 ACE抑制劑的時(shí)間尚有爭(zhēng)論 ? ACE抑制劑的最初劑量應(yīng)較低，在 48小時(shí)內(nèi) ? 待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量，并同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功。如果需要可以重復(fù)此劑量。 ? 侵入性機(jī)械通氣只在急性呼吸衰竭對(duì)血管擴(kuò)張劑、氧療和 /或應(yīng)用 CPAP 或 NIPPV 無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用 ? 另一個(gè)適應(yīng)癥是 ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫 39 嗎啡 ? 在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡 – Ⅱb 類建議， B 級(jí)證據(jù) ? 嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。后者是氣管插管和機(jī)械通氣死亡最常見(jiàn)原因。 ? 有低氧血癥的急性心力衰竭的病人不應(yīng)增加吸氧濃度 – Ⅱa 類建議， C級(jí)證據(jù) ? 在沒(méi)有低氧血癥證據(jù)的病人增加吸氧濃度上存在爭(zhēng)論并可引起損害。 34 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療 CI ↑ ↑ ↑ ↑ 正常 PCWP ↓ ↑ 或正常 ↑ ↑ ↑ SBPmmHg 85 85 85 治療摘要 輸液 血管擴(kuò)張劑 ? 硝普鈉 ? NTG 輸液 正性肌力藥 ? 多巴酚丁胺 ? 多巴胺 靜注利尿劑 血管擴(kuò)張劑 ? 硝普鈉 ? NTG 靜注利尿劑 正性肌力藥 ? 多巴酚丁胺 ? Levosimendan ? PDEI 靜注利尿劑 若 SBP低則應(yīng)用血管收縮性正性肌力藥 35 吸氧 正面影響 ? 保證 SaO2 在正常范圍（ 9598%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預(yù)防終末器官功能不全和多器官衰竭 – Ⅰ 類建議， C 級(jí)證據(jù) ? 首先保證氣道通暢，其次應(yīng)給予高的 FiO2。二者互為因果，可相互加重、影響。 ? 代謝情況 – 采取措施保證能量和氮平衡。 ? 在急性失代償階段，尤其是急性事件中表現(xiàn)缺血或心律失常，必須做心電圖（觀察心律失常和 ST 段） – Ⅰ 類建議， C 級(jí)證據(jù) 27 非侵入性檢查 ? 在治療的開(kāi)始應(yīng)保持血壓正常，并應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)（如每 5 分鐘監(jiān)測(cè)一次），直到血管擴(kuò)張劑、利尿劑或正性肌力藥的劑量穩(wěn)定之后 ? 在不存在血管強(qiáng)烈收縮和心率較快情況下，非侵入性檢查、自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量血壓是可靠的 – Ⅰ 類建議， C 級(jí)證據(jù) 28 非侵入性檢查 ? 血氧檢測(cè)儀的應(yīng)用 – Ⅰ 類建議， C 級(jí)證據(jù) ? 多普勒技術(shù)非侵入性地測(cè)量心輸出量和前負(fù)荷 – Ⅱb 類建議， C 級(jí)證據(jù) 29 侵入性檢查 ? 動(dòng)脈插管 – 動(dòng)脈插管的指征是由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或需要多個(gè)動(dòng)脈血分析，需要持續(xù)動(dòng)脈壓分析 – 插入一個(gè)直徑為 20 標(biāo)尺 2 英寸的動(dòng)脈導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率很低 – Ⅱb 類建議， C 級(jí)證據(jù) 30 侵入性檢查 ? 中心靜脈插管 – 中心靜脈插管可以接近中央靜脈循環(huán)，并可用于注射藥物和液體 – 測(cè)定 CVP 和上腔靜脈（ SVC）或右房的靜脈血氧飽和度（ SvO2），以評(píng)估氧氣的運(yùn)輸情況 – Ⅱb 類建議， C 級(jí)證據(jù) 31 侵入性檢查 ? 應(yīng)避免過(guò)分關(guān)注右房壓測(cè)定，因?yàn)橛曳繅簻y(cè)定在急性心衰病人中很少與左房壓、左室充盈相關(guān)。 ? INR=血栓形成時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率 ? TnI=肌鈣蛋白 I ? TnT=肌鈣蛋白 T 21 診斷 ? 心臟超聲 – 對(duì)于評(píng)估潛在急性心衰或并發(fā)急性心衰病人心臟功能和結(jié)構(gòu)的改變，尤其是在急性冠脈綜合征中，心臟超聲是重要的檢查工具 – 多普勒 心臟超聲可以用以評(píng)估局部或左室和右室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及在很少情況下觀察占位性病變 – 評(píng)估心輸出量 – 評(píng)估肺動(dòng)脈壓和測(cè)量左室前負(fù)荷 – 在急性心衰的病人，心臟超聲并不如右心導(dǎo)管檢查有效 – Ⅰ 類建議， C級(jí)證據(jù) 22 診斷 ? 其它研究 – 血管造影是重要的，在血管造影基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建治療可以促進(jìn)預(yù)后 ? Ⅰ 類建議， B級(jí)證據(jù) – 通過(guò)其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰，可以進(jìn)行冠脈造影 – 肺動(dòng)脈導(dǎo)管（ PAC）插入可以幫助診斷急性心衰 23 治療目標(biāo) ?臨床 癥狀 (呼吸困難和 /或乏力 )減輕 臨床體征減少 體重減輕 尿量增多
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