急性心梗診斷治療新視點(diǎn)(編輯修改稿)
2025-03-27 13:05 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 2023 ESC STEMI治療指南： 再灌注治療 Company Logo AMI的 PTCA 方案 ?PrimaryPTCA (直接性 /原發(fā)性 ) ?RescuePTCA （ 補(bǔ)救性 ) ?ImmediatelyPTCA (即刻性 ) ?Elective PTCA（選擇性） Company Logo 治療建議 Class ? 如果能在患者首次求醫(yī)后盡快由有經(jīng)驗(yàn)的小組進(jìn)行， 直接PCI應(yīng)視為 首選 再灌注治療措施 ? 患者首次就醫(yī)至球囊擴(kuò)張時(shí)間均應(yīng) 2小時(shí) ，對(duì)于發(fā)病早期（ 2小時(shí)）大面積心肌梗死且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者應(yīng) 90分鐘 ? 無(wú)論時(shí)間延遲長(zhǎng)短，對(duì)于心源性休克的患者或有溶栓禁忌癥的患者應(yīng)進(jìn)行直接 PCI 補(bǔ)救 PCI ? 大面積心肌梗死的患者， 溶栓失敗后應(yīng)在 12小時(shí)內(nèi) 進(jìn)行補(bǔ)救 PCI I I I IIa 2023 ESC STEMI治療指南： : 直接 PCI Company Logo 直接 PCI ?90%適用 ?TIMI3獲得率 7090% ?長(zhǎng)期隨訪靶血管通暢率 87% 直接 PCI Company Logo 補(bǔ)救 PCI ?定義：對(duì)溶栓失敗的病人行 PCI (4560分鐘內(nèi)） ?多個(gè)試驗(yàn)或 META分析 (RESCUE I,RESCUEII,REACT)提示，補(bǔ)救性 PCI優(yōu)于保守治療或重復(fù)溶栓治療。 ?在補(bǔ)救性 PCI中，支架優(yōu)于單純 PTCA Company Logo DES在 AMI中的應(yīng)用 ?2023年 DES榮登 AHA十大研究進(jìn)展榜首 。 ?2023年 ， 由于 DES顯著降低支架內(nèi)再狹窄 ， 冠心病介入治療跨入了藥物涂層支架時(shí)代 。 ?隨著時(shí)間推移 ， 支架內(nèi)血栓形成幾乎成為它的致命傷 。 ?雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間被延長(zhǎng) 。 ?在無(wú)保護(hù)左主干病變 、 慢性閉塞病變 、 糖尿病合并多支血管病變 、 小血管病變 、 彌漫長(zhǎng)病變和分叉病變等復(fù)雜病變中 ， DES有不可替代的優(yōu)勢(shì) 。 Company Logo DES導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成的原因 管腔擴(kuò)張導(dǎo)致晚期貼壁不良 DES導(dǎo)致內(nèi)皮愈合延遲 Company Logo DES能否常規(guī)應(yīng)用于直接 PCI術(shù)中？ ?安全性一直備受爭(zhēng)議 。 ?有較多小樣本的隨機(jī)研究或注冊(cè)研究表明 ， 其 MACE事件發(fā)生率與 BMS相似或稍低 ， 但 TVR低于 BMS組 。 ? REAL注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn) ， 3年 MACE事件發(fā)生率呈現(xiàn)升高的趨勢(shì) 。 ?在 DES常規(guī)應(yīng)用于直接 PCI前 ， 需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察 ， 證實(shí)其安全性和有效性 。 Company Logo 血栓抽吸裝置是否有臨床獲益？ ? XTRACT、 REMEDIA等研究提示 ， 能明顯降低 無(wú)復(fù)流 、 遠(yuǎn)端栓塞 發(fā)生率 ， 但對(duì) MACE發(fā)生率 、 死亡率 無(wú)明顯改善 。 ? TAPAS研究結(jié)果表明 ， 血栓抽吸能 改善臨床預(yù)后 ， 提出支架置入前血栓抽吸可能一種有發(fā)展前景的治療策略 。 ? 薈萃分析發(fā)現(xiàn) ， 抽吸導(dǎo)管 的應(yīng)用能改善臨床預(yù)后 ， 而其它機(jī)械血栓去除裝置及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置無(wú)明顯改善預(yù)后的作用 。 Company Logo 血栓抽吸 常規(guī) PCI 1年隨訪死亡率或非致命性再梗死 結(jié)論：血栓抽吸具有更低的死亡率 、 復(fù)合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低 TVR率 。 1071例 STEMI患者，血栓抽吸 535人，常規(guī) PCI 536人，隨訪 1年。 EURO PCR 08 TAPAS研究 死亡 死亡 /再梗死 Company Logo 治療建議 Class ? 無(wú)法進(jìn)行直接 PCI且無(wú)溶栓禁忌的患者，應(yīng)在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療 ? 推薦使用纖維蛋白特異性的溶栓藥物 ? 院前開(kāi)始溶栓治療 I I IIa 2023 ESC STEMI治療指南： :溶栓 Company Logo 如有下列情況考慮溶栓 ?就診時(shí)間早（發(fā)病到就診的時(shí)間 ≤3小時(shí) ,且進(jìn) 入介入治療的時(shí)間延遲） ?不能選擇介入治療 導(dǎo)管室正被占用 介入通路困難 難以到達(dá)好的導(dǎo)管室 ?接受介入手術(shù)的時(shí)間延遲 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng) （門 球囊時(shí)間） （門 針時(shí)間） ﹥ 1小時(shí) 門 球囊時(shí)間 ﹥ 90分鐘 Company Logo 方案 重組組織型纖溶酶原激活劑 (rtPA)： ? GUSTO方案 靜脈注射 15mg，繼之在 30min內(nèi)靜脈滴注 50mg，再在 60min內(nèi)靜脈滴注不超過(guò) 35mg； ? TUCC方案（半量方案） 8mg靜脈注射， 42mg在 90min內(nèi)靜脈滴注。 注：給藥前靜脈注射肝素 5000U，繼之以 1000U/h的速率靜脈滴注。 Company Logo 治療建議 Class 有證據(jù)提示溶栓治療不成功或無(wú)法確定是否成功： 立即進(jìn)行造影檢查 最初溶栓成功后再次出現(xiàn)缺血或再閉塞： 立即進(jìn)行造影檢查 證據(jù)提示溶栓治療成功： 在溶栓開(kāi)始后 324小時(shí)內(nèi) 進(jìn)行造影檢查 對(duì)于未接受再灌注治療的不穩(wěn)定的患者： 立即進(jìn)行造影檢查 對(duì)于未接受再灌注治療的穩(wěn)定的患者： 出院前進(jìn)行造影檢查 IIa I IIa I IIb 2023年
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