心房顫動診斷治療新(編輯修改稿)
2025-03-05 13:50 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 Dronedarone ? 胺碘酮改良藥物 ? 不含碘： ? 肺毒性和甲狀腺毒性顯著下降 ? 但 ％出現(xiàn)胃腸道反應 ? 有效性和安全性資料不足 ? 已暫緩向歐洲藥審委提出新藥申請 藥物轉(zhuǎn)律 ? 對于癥狀不明顯的房顫患者也可口服抗心律失常藥物進行復律。頓服普羅帕酮 450 mg（體重 70 kg）， 普羅帕酮 600 mg （體重 70 kg），可使 70%～80%的房顫患者在平均 4 h 內(nèi)轉(zhuǎn)復為竇性心律。 該劑量歐美國家常用，對我國患者是否適當尚不能定論。 體外直流電復律 ? 體外（經(jīng)胸）直流電復律可作為持續(xù)性（非自行轉(zhuǎn)復的）房顫發(fā)作時伴有血流動力學紊亂患者的一線治療。起始能量以 150 ～200 J為宜，如復律失敗，可用更高的能量。 ? 電復律必須用同步。 體外直流電復律 的 禁忌證 洋地黃毒性反應、低鉀血癥、急性感染性或炎性疾病、失代償?shù)男牧λソ?。以及未滿意控制的甲狀腺功能亢進、嚴重的竇緩等。 電復律與藥物聯(lián)合應用 ? 對于反復發(fā)作的持續(xù)性房顫，約 25%的患者電復律不能成功，或僅能維持數(shù)個心動周期或數(shù)分鐘后又轉(zhuǎn)為房顫，另 25%的患者復律成功后 2周內(nèi)復發(fā)。 ? 若電復律失敗，可在應用抗心律失常藥物后再次體外電復律，必要時考慮心內(nèi)電復律。胺碘酮可提高電復律的成功率，復律后房顫復發(fā)的比例也降低。 植入型心房除顫器 ? 發(fā)放低能量（ 6 J）電擊，設計目的是盡早有效地終止房顫，恢復竇性心律，盡可能減少患者的不適感覺。 ? 創(chuàng)傷性的治療方法、費用昂貴，且不能預防復發(fā)，故不推薦常規(guī)使用 。 射頻消融 ? 現(xiàn)階段我國房顫指南中 房顫導管消融治療的建議：對于年齡 75歲、無或輕度器質(zhì)心臟疾患、左心房內(nèi)經(jīng) 55mm的反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者，在有經(jīng)驗的電生理中心，可以考慮作為一線治療手段；對藥物治療無效的伴或不伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性或永久性房顫患者，也應積極開展導管消融治療的臨床研究，以進一步探討其方法學和療效。目前房顫的導管消融包括環(huán)肺靜脈消融、心房碎裂電位消融 、 自主神經(jīng)節(jié)消融等。 控制心室率 ? 心室率控制后可顯著減輕或消除癥狀，改善心功能，提高生活質(zhì)量。 ? 在以下情況可作為一線治療： ? ①無轉(zhuǎn)復竇性心律指證的持續(xù)性房顫； ? ②如果轉(zhuǎn)復為竇性心律后，也很難維持竇性心律； ? ③抗心律失常藥物復律和維持竇性心律的風險大于房顫本身的風險； ? ④心臟器質(zhì)性疾病，如左心房內(nèi)徑大于 55 mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，很難長期保持竇性節(jié)律。 控制心室率的優(yōu)點和缺點 ? 優(yōu)點是：①大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀；②與節(jié)律控制相比，心室率控制較易達到治療目標；③相對減少了抗心律失常藥物的副作用。 ? 控制心室率的缺點是：①由于心室率不規(guī)則，不少患者仍有癥狀；②達不到竇性心律的血流動力學效果；③控制心室率的藥物有時可致嚴重心動過緩；④房顫持續(xù)存在，仍需抗凝治療。 室率控制目標 ? 心室率控制的標準 ? 心室率控制的目標是減少和 /或消除癥狀、預防心動過速性心肌病?？刂频臉藴适庆o息時心室率 60～80 次 /min，而運動時 90～115 次 /min。 ? 一般采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導和延長其不應期的藥物以減慢心室率、緩解癥狀和改善血流動力學。這些藥物包括 β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、洋地黃類和某些抗心律失常藥物。 β 受體阻滯劑是房顫時控制心室率的一線藥物。在心力衰竭未得到控制的患者， β受體阻滯劑要慎用。鈣拮抗劑中維拉帕米（異搏定）和地爾硫卓（合心爽）是常用的一線藥物，急癥情況下靜脈注射療效迅速。對有心力衰竭的房顫患者不主張應用鈣拮抗劑。 ? 洋地黃對控制靜息時的心室率有效，但對控制運動時的心室率無效。由于洋地黃類藥物減慢心室率的作用是通過增高迷走神經(jīng)張力實現(xiàn)，可在伴有心力衰竭的房顫患者首選。合并有預激綜合征的房顫患者，禁用洋地黃、鈣拮抗劑和 β受體阻滯劑。應立即進行直流電復律。對血流動力學尚穩(wěn)定者，可采用普羅帕酮（心律平）、普魯卡因胺或胺碘酮靜脈注射。 常用的控制室率藥物用法 ? 藥物負荷量起效時間維持量 注意事項 ? 靜脈制劑 : ? 美托洛爾： 25~5mg,2分鐘內(nèi)靜脈注射 ,可應用 3次。起效時間 5min。 ? 注意事項： Bp↓,HR↓,哮喘 ,心力衰竭 ,傳導阻滯 ? 地爾硫卓： 025mg/kg,3分鐘內(nèi)靜脈注射，起
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