xxxx年esc急性心衰的診斷與治療(編輯修改稿)
2024-10-24 22:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 測(cè)可能對(duì)心輸出量做出過高或過低估計(jì) 插入PAC 以保證心室最佳的液體負(fù)荷，并指導(dǎo)血管活性治療和應(yīng)用正性肌力藥 當(dāng)利尿劑和血管擴(kuò)張劑已達(dá)到效果時(shí)就盡快拔出 在心源性休克和持續(xù)的嚴(yán)重低心輸出量綜合征中，建議測(cè)定混合靜脈氧飽和度保持65%以上,合并癥,感染 如有指征應(yīng)用抗生素 糖尿病 使用胰島素來控制血糖，在病情嚴(yán)重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。 代謝情況 采取措施保證能量和氮平衡。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測(cè)代謝情況 腎衰竭 急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯(lián)系。二者互為因果，可相互加重、影響。對(duì)于這類病人在選擇治療方案時(shí)應(yīng)首先考慮保護(hù)腎功能。,血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療,吸氧正面影響,保證SaO2 在正常范圍（9598%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預(yù)防終末器官功能不全和多器官衰竭 Ⅰ類建議，C 級(jí)證據(jù) 首先保證氣道通暢，其次應(yīng)給予高的FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應(yīng)進(jìn)行氣管插管 Ⅱa 類建議，C級(jí)證據(jù),吸氧負(fù)面影響,盡管吸氧是較直接的方法，但沒有證據(jù)表明增加氧氣濃度可以改善預(yù)后 研究已表明高濃度氧可以減少血流、減少心輸出量、升高血壓、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趨勢(shì)。 有低氧血癥的急性心力衰竭的病人不應(yīng)增加吸氧濃度 Ⅱa 類建議，C級(jí)證據(jù) 在沒有低氧血癥證據(jù)的病人增加吸氧濃度上存在爭(zhēng)論并可引起損害。,非侵入性通氣,在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用CPAP和NIPPV可以顯著減少氣管插管和機(jī)械通氣 Ⅱa 類建議，A 級(jí)證據(jù) 沒有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用CPAP和NIPPV可以明顯減少死亡率和改善遠(yuǎn)期功能,氣管插管與機(jī)械通氣,侵入性機(jī)械通氣（通過氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)低氧血癥（可以通過吸氧治療、CPAP 或NIPPV恢復(fù)），而是應(yīng)用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機(jī)械通氣死亡最常見原因。 呼吸肌疲勞可以通過呼吸頻率減少診斷，并與高碳酸血癥和神志不清有關(guān)。 侵入性機(jī)械通氣只在急性呼吸衰竭對(duì)血管擴(kuò)張劑、氧療和/或應(yīng)用CPAP 或NIPPV 無反應(yīng)時(shí)應(yīng)用 另一個(gè)適應(yīng)癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫,嗎啡,在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡 Ⅱb 類建議，B 級(jí)證據(jù) 嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。 大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。,抗凝,急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應(yīng)抗凝。同樣適用于房顫時(shí) 有很少的證據(jù)支持在急性心衰時(shí)使用普通肝素或低分子肝素（LMWH) 一個(gè)大規(guī)模的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明：在病重或住院患者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊諾肝素40mg,并無臨床改善，但減少靜脈血栓形成 沒有大規(guī)模的對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比LMWH 和普通肝素（5000IU,每日兩次或三次） 在急性心衰中必須仔細(xì)檢測(cè)凝血系統(tǒng)，因?yàn)榻?jīng)常伴有肝功能不全 肌酐清除低于30ml/min 為使用LMWH 的禁忌癥，或在使用LMWH 時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗Ⅹa 因子的水平,血管擴(kuò)張劑的指征和劑量,鈣離子拮抗劑,急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑 地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑,在急性心衰病人的早期穩(wěn)定作用中并不應(yīng)用（ACE）抑制劑 Ⅱb類建議，C 級(jí)證據(jù) 關(guān)于病人的選擇和開始使用ACE抑制劑的時(shí)間尚有爭(zhēng)論 ACE抑制劑的最初劑量應(yīng)較低，在48小時(shí)內(nèi) 待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量，并同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和腎功。開始后治療至少持續(xù)6周,利尿劑,指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑 Ⅰ類建議，B 級(jí)證據(jù) 機(jī)理： 利尿劑通過增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕 袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴(kuò)張作用，表現(xiàn)為在早期（530 分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注射（1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。,利尿劑,持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。 噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。 袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行?，并產(chǎn)生較少的副作用 Ⅱb類建議，C 級(jí)證據(jù),利尿劑,引起利尿劑抵抗的原因,血管內(nèi)容量減少 神經(jīng)激素作用 容量減少后Na+吸收反彈 遠(yuǎn)端腎單位肥大 腎小管分泌減
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