【文章內容簡介】 個月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導致的APTE需長期抗凝；若為復發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需長期抗凝治療。4. 肺動脈血栓摘除術：適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內科治療無效的患者22。血栓摘除術應在主肺動脈和葉肺動脈內進行，而不可因追求血管造影的結果在段肺動脈中也進行，當血流動力學改善后就應終止操作。5. 腔靜脈濾器：可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者；④伴有血流動力學不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；⑥伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。因濾器只能預防肺栓塞復發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，因此需嚴格掌握適應證，植入濾器后仍需長期抗凝治療，防止血栓形成。植入永久型濾器后能減少肺栓塞的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10%；晚期DVT發(fā)生率約20%。40%的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22%，9年閉塞率約33%23,24。為避免腔靜脈濾器長期留置體內帶來的并發(fā)癥，可選擇植入可回收濾器。單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復發(fā)的發(fā)生率與對照組無明顯差異25,26。待下肢靜脈血栓消失或無血栓脫落風險時可將腔靜脈濾器回收取出。建議回收取出時間控制在12～14天內。溶栓治療溶栓藥可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；另外還通過清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；纖維蛋白原降解產物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。歐美多項隨機臨床試驗一致證實，溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學指標，改善患者早期生存率27,28,29。國內一項大樣本回顧性研究30也證實對APTE患者行尿激酶或rtPA溶栓治療+%，%，%，顯著優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組。美國胸科醫(yī)師協(xié)會已制定肺栓塞溶栓治療專家共識，對于血流動力學不穩(wěn)定的APTE患者建議立即溶栓治療。下面我們結合國內外循證醫(yī)學資料以及國內專家的臨床經驗，制定我國APTE溶栓治療專家共識，以期規(guī)范國內APTE溶栓治療方案。1. 適應證：(1)二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；(3)并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。2. 禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內出血；(2)近期自發(fā)性顱內出血。相對禁忌證：(1)2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內的缺血性中風；(3)10天內的胃腸道出血；(4)15天內的嚴重創(chuàng)傷；(5)1個月內的神經外科或眼科手術；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓 180 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡75歲。3. 臨床常用溶栓藥物及用法我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)兩種。1） 尿激酶：19971999年國內有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床試驗”，其方案是UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，%，無大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡便易行31。2008年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為18：負荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24 h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h。本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。2） rtPA：2003年法國Conte等人公布了rtPA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結果32，共入選21例血流動力學不穩(wěn)定合并休克的大塊肺栓塞患者， mg/kg給予rtPA靜脈注射15分鐘，%；%。并且僅有5例發(fā)生輕微出血并發(fā)癥。該研究證實rtPA溶栓治療血流動力學不穩(wěn)定的急性大塊肺栓塞療效顯著并且耐受性較好。1992年意大利DallaVolta等人開展一項rtPA溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究33，入選20例肺血管床阻塞超過30%，發(fā)病時間10天內的急性肺栓塞患者，rtPA組患者給予靜推10 mg，90 mg靜脈注射2小時，然后給予肝素抗凝。結果與常規(guī)肝素抗凝治療相比，rtPA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動力學和肺動脈造影結果，但相應出血并發(fā)癥發(fā)生率增加。2002年德國Konstantinides等人公布了rtPA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結果34，入選256例血流動力學穩(wěn)定的次大塊肺栓塞患者，其中118例患者接受rtPA治療，用藥方法為靜推10 mg，90 mg靜脈注射2小時，結果表明rtPA能夠改善血流動力學穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。國內目前缺乏嚴格設計的rtPA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rtPA50100mg 持續(xù)靜脈滴注，無需負荷量。50mg和100mg哪個劑量更適合于國人，目前沒有定論。需要進一步研究。本專家共識推薦rtPA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2h。3） 尿激酶與rtPA比較：國外已開展多項臨床研究比較不同溶栓藥物的療效和安全性。1992年法國Meyer等人開展了rtPA與尿激酶治療急性大塊肺栓塞的比較研究27，結果表明使用100 mg rtPA輸注兩個小時和輸注尿激酶4400 IU/kg/12h或24h相比，rtPA能夠更快的改善肺動脈造影和血流動力學指標，治療12小時后兩種藥物的療效相當。另外，有兩個臨床試驗比較了2h內輸注100 mg mg/kg rtPA35,36，結果均顯示15分鐘輸注方案與2h輸注方案相比，血流動力學指標改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無統(tǒng)計學意義。通過導管直接在肺動脈內輸注rtPA溶栓(劑量較靜脈輸注方法少)和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢并不明顯37。本專家共識：盡管尿激酶和rtPA兩種溶栓藥物12小時療效相當，但rtPA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動脈內停留而造成的肺動脈內皮損傷，從理論上講可以降低遠期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rtPA方案。4. 溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對比較輕。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。因此在APTE起病48小時內即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內行溶栓治療仍有一定作用。5. 溶栓治療過程中注意事項1) 溶栓前應常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。2) 備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。3) 使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rtPA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。4) 溶栓使用rtPA時，可在第一小時內泵入50 mg觀察有無不良反應，如無則序貫在第二小時內泵入另外50 mg。應在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。5) 溶栓治療結束后，應每2～4h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍(或80 秒)時，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手術治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18 IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調整肝素劑量，～。6) 溶栓結束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等復查，以觀察溶栓的療效。7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國際標準化比值(INR)～。有些基因突變的患者，華法林S對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。INR過高應減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：[(INR下降 = + ( 華法林劑量減少的%)]，必要時可應用維生素K予以糾正。對危急的INR延長患者，人體重組Ⅶa因子濃縮劑迅速地防止或逆轉出血?？鼓龝r限前文已做介紹。6. 溶栓療效觀察指標1) 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉。2) 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。3) 動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。4) 心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、V1 S波挫折，V1~V3 S波挫折粗頓消失等)好轉，胸前導聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。5) 胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。6) 超聲心動圖表現(xiàn)如室間