【正文】 或血壓下降超過40 mm Hg持續(xù)15min)右室功能不全征象超聲心動圖提示右室擴張、壓力超負荷CT提示右室擴張右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高腦鈉肽(BNP)或N末端腦鈉肽前體(NTproBNP)升高心肌損傷標(biāo)志TnI或TnT陽性表6. 急性肺栓塞危險度分層肺栓塞死亡危險休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(15%)+++溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)++中危(3%~15%)+住院治療+低危(1%)早期出院或門診治療急性肺栓塞危險度分層臨床評價肺栓塞范圍肌鈣蛋白、腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體右室功能低危高?？鼓委熑芩ɑ蚍蝿用}血栓摘除術(shù)＋抗凝治療圖2.　基于危險度分層制定急性肺栓塞治療策略14。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。應(yīng)用機械通氣中應(yīng)盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。3. 抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療21。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT 1次。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計數(shù)小于100109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復(fù)。此外對過度肥胖患者或孕婦應(yīng)監(jiān)測血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。對于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長時間。因此批準劑量也是預(yù)防血栓形成的劑量。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用，初始通常與低分子量肝素聯(lián)合使用，～，3～4日后開始測定國際標(biāo)準化比值，～，繼續(xù)予華法林治療。5. 腔靜脈濾器：可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應(yīng)證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴重肺動脈高壓或肺源性心臟病患者。40%的患者出現(xiàn)栓塞后綜合征，5年閉塞率約22%，9年閉塞率約33%23,24。建議回收取出時間控制在12～14天內(nèi)。國內(nèi)一項大樣本回顧性研究30也證實對APTE患者行尿激酶或rtPA溶栓治療+%，%，%，顯著優(yōu)于對癥治療組和單純抗凝治療組。2. 禁忌證絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。2008年歐洲心臟病協(xié)會推薦方法為18：負荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24 h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h。該研究證實rtPA溶栓治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性大塊肺栓塞療效顯著并且耐受性較好。國內(nèi)目前缺乏嚴格設(shè)計的rtPA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rtPA50100mg 持續(xù)靜脈滴注，無需負荷量。3） 尿激酶與rtPA比較：國外已開展多項臨床研究比較不同溶栓藥物的療效和安全性。本專家共識：盡管尿激酶和rtPA兩種溶栓藥物12小時療效相當(dāng)，但rtPA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動脈內(nèi)停留而造成的肺動脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以降低遠期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rtPA方案。5. 溶栓治療過程中注意事項1) 溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。應(yīng)在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。對危急的INR延長患者，人體重組Ⅶa因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。3) 動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。7. 療效評價標(biāo)準1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。如接診醫(yī)院無診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運患者到?？圃\治中心。與單用肝素治療大塊肺栓塞的死亡率相比，這種出血風(fēng)險可以接受。肺栓塞合并右心血栓，特別是活動性血栓時，血栓很可能從右心進入肺動脈，早期死亡率可高達80%～100%。外科血栓摘除術(shù)適用于那些通過卵圓孔橫跨于房間隔的血栓。小結(jié)急性肺栓塞目前已得到臨床醫(yī)師的高度重視，早期診斷率不斷提高，越來越多患者得到及時治療，早期死亡率有明顯下降趨勢。2adrenergic receptor and lipoprotein lipase genes as risk determinants for idiopathic venous thromboembolism: a multilocus, populationbased, prospective genetic analysis. Circulation, 2006, 113:21932200.5. Stein PD, Beemath A, Olson RE, et al. Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients. Am J Cardiol, 2005, 95:15251526.6. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest, 2002, 121:877–905.7. Konstantinides S. Pulmonary embolism: impact of right ventricular dysfunction. Curr Opin Cardiol, 2005, 20:496–501.8. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 159:864–871.9. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and ddimer. Ann Intern Med, 2001, 135:98–107.10. Miniati M, Monti S, Pratali L, et al. Value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of pulmonary embolism: results of a prospective study in unselected patients. Am J Med, 2001, 110:528–535.11. WinerMuram HT, Rydberg J, Johnson MS, et al. Suspected acute pulmonary embolism: evaluation with multidetector row CT versus digital subtraction pulmonary arteriography. Radiology, 2004, 233:806–815.12. Sostman HD, Stein PD, Gottschalk A, et al. Acute pulmonary embolism: sensitivity and specificity of ventilationperfusion scintigraphy in PIOPED II study. Radiology, 2008, 246:941–946.13. ,. MR imaging/magnetic resonance angiography of the pulmonary arteries and pulmonary thromboembolic disease. 2008, 16:263273.14. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald’s Heart Diseases. Philadelphia: Saunders, 2008. 18631882.15. Kearon C. Natural history of venous Vasc Med,2001,1:2737.16. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis