【正文】 6例血流動力學(xué)穩(wěn)定的次大塊肺栓塞患者，其中118例患者接受rtPA治療，用藥方法為靜推10 mg，90 mg靜脈注射2小時，結(jié)果表明rtPA能夠改善血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。1） 尿激酶：19971999年國內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗”，其方案是UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，%，無大出血發(fā)生，初步證明該方案安全、有效和簡便易行31。歐美多項隨機臨床試驗一致證實，溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學(xué)指標(biāo)，改善患者早期生存率27,28,29。早期并發(fā)癥如濾器植入部位血栓形成的發(fā)生率為10%；晚期DVT發(fā)生率約20%。4) 華法林：病人需要長期抗凝應(yīng)首選華法林。建議普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。對于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，因為過多的液體負(fù)荷可能會加重右心室擴張進而影響心排血量20。并應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。急性肺栓塞診斷流程Dutch研究采用臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層(見表4)，該評價表具有便捷、準(zhǔn)確的特點17。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可大大提高診斷的特異度和敏感度12。CT肺動脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%。4. 超聲心動圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值10。2. 血漿D二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；②咯血；③呼吸困難。3.　心室間相互作用：肺動脈壓迅速升高會導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴張、室壁張力增加和功能紊亂。表1.　VTE相關(guān)的易栓傾向遺傳性　　factor V leiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗　　抗凝血酶III缺乏　　蛋白C缺乏蛋白S缺乏獲得性　　抗磷脂抗體綜合征　　高同型半胱氨酸血癥表2.　VTE常見獲得性危險因素高齡動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病VTE病史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受限如中風(fēng)急性感染慢性感染長時間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管病理生理學(xué)肺血栓栓塞癥一旦發(fā)生，肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導(dǎo)致不同程度的血流動力學(xué)和呼吸功能改變。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(traveler’s thrombosis)。專用術(shù)語與定義肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。該共識旨在規(guī)范我國急性肺血栓栓塞癥的診斷流程和治療策略，提高我國急性肺血栓栓塞癥的診治水平，改善患者預(yù)后。經(jīng)濟艙綜合征(economy class syndrome，ECS)是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。研究還發(fā)現(xiàn)肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；肺栓塞發(fā)病率無性別差異5；另外肥胖患者VTE發(fā)病率為正常人群的2～3倍；腫瘤患者VTE發(fā)病率為非腫瘤人群的2倍等，提示獲得性危險因素在VTE發(fā)病機制中起重要作用（見表2）。右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后較差。有時昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。值得注意的是，血氣分析的檢測指標(biāo)不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計，約20%確診為APTE的患者血氣分析結(jié)果正常。應(yīng)注意與非ST段抬高的急性冠脈綜合征進行鑒別，并觀察心電圖的動態(tài)改變。PTE的直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等11。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%16。對合并下肢深靜脈血栓形成的患者應(yīng)絕對臥床至抗凝治療達到一定強度()方可，保持大便通暢，避免用力。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持19。若較長時間使用普通肝素，應(yīng)在第7～10日和14日復(fù)查。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔2～3天檢查血小板計數(shù)。且近期美國FDA增加了磺達肝癸鈉治療者可能出現(xiàn)APTT延長相關(guān)的出血事件、出現(xiàn)血小板減少的警示。植入永久型濾器后能減少肺栓塞的發(fā)生，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。3. 臨床常用溶栓藥物及用法我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)兩種。結(jié)果與常規(guī)肝素抗凝治療相比，rtPA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動力學(xué)和肺動脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)癥發(fā)生率增加。另外，有兩個臨床試驗比較了2h內(nèi)輸注100 mg mg/kg rtPA35,36，結(jié)果均顯示15分鐘輸注方案與2h輸注方案相比，血流動力學(xué)指標(biāo)改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。3) 使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rtPA溶栓時是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，～。6. 溶栓療效觀察指標(biāo)1) 癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。3) 好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或?qū)Ч芊蝿用}造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個或缺損肺面積縮小50%。因溶栓藥物不能通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。但最近一組16例患者溶栓治療2小時、12小時、24小時后，右心室血栓消失率分別為50%，75%和100%。本專家共識旨在提高我國臨床醫(yī)師對急性肺栓塞的診斷意識，規(guī)范臨床診治行為，制定適合我國國情的溶栓治療方案，尤其對絕大多數(shù)無法開展外科治療的醫(yī)院積極開展溶栓治療急性大塊肺栓塞具有重要意義。4. 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓對于血栓栓塞于肺動脈近段的高危APTE患者，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療及積極內(nèi)科治療無效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形術(shù)，同時局部給予小劑量溶栓劑溶栓，可明顯改善肺循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)。孕婦下腔靜脈濾器植入的適應(yīng)癥與其他肺栓塞患者相同。特殊情況治療1. 大塊肺栓塞溶栓治療策略對于大塊肺栓塞，醫(yī)院必須制定書面治療方案和治療措施，就像ST段抬高型急性心肌梗死一樣，必須嚴(yán)格制定每一步治療策略17。5) 胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。有些基因突變的患者，華法林S對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。需要進一步研究。2） rtPA：2003年法國Conte等人公布了rtPA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果32，共入選21例血流動力學(xué)不穩(wěn)定合并休克的大塊肺栓塞患者， mg/kg給予rtPA靜脈注射15分鐘，%；%。下面我們結(jié)合國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)資料以及國內(nèi)專家的臨床經(jīng)驗，制定我國APTE溶栓治療專家共識，以期規(guī)范國內(nèi)APTE溶栓治療方案。單中心臨床研究表明可回收濾器能有效預(yù)防PE再發(fā)，且濾器回收后血栓栓塞事件復(fù)發(fā)的發(fā)生率與對照組無明顯差異25,26。4. 肺動脈血栓摘除術(shù)：適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者22。但對腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹ~，當(dāng)抗Ⅹ~。對有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率30 ml/min)，因為普通肝素不經(jīng)腎臟排泄。抗凝必須充分，否則將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。當(dāng)合并呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。疑診肺栓塞病史、體格檢查、血氣分析、胸片、心電圖臨床判斷評價≤4分臨床判斷評價＞4分DDimer高CT肺動脈造影正常排除肺栓塞陽性診斷肺栓塞正常排除肺栓塞 圖1.　急性肺栓塞的診斷流程急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情嚴(yán)重程度制定相應(yīng)的治療方案，因此必須迅速準(zhǔn)確地對患者進行危險度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供重要依據(jù)(見圖2)。9. 肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，PTE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應(yīng)果斷進行造影檢查14。低?；颊呷绻鸆T結(jié)果正常，即可排除PTE；對臨床評分為高危的患者，CT肺動脈造影結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞。間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除APTE9。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現(xiàn)