【文章內(nèi)容簡介】 重要臟器（心、腦、腎）灌注的最低水平，避免出現(xiàn)少尿 (25 ml/h)、心肌缺血及精神癥狀等重要臟器灌注不良的癥狀。約80%的主動脈夾層的發(fā)生與高血壓有關(guān)，有高血壓的主動脈夾層患者必需降壓治療，血壓正常者降壓也是有益的。研究表明，夾層動脈瘤遲發(fā)破裂在血壓控制不良的患者中明顯增加，幾乎是血壓控制良好患者的10倍。（2）選擇降壓藥物的原則 藥物治療的關(guān)鍵是降低心室dp/dt和使收縮壓降低，因此要求擴張阻力血管和抑制心臟收縮的藥物配伍使用。在選擇降壓藥物最好使用能同時降低血管阻力和抑制心臟收縮的藥物，無論疼痛和收縮期高血壓存在與否，如無藥物使用的禁忌癥，均應(yīng)使用β受體阻滯劑，它是目前臨床最常用、最為有效的控制主動脈夾層患者血壓的藥物，急性期應(yīng)靜脈給藥，可迅速降低心室dP/dt。通常β受體阻滯劑已足以控制血壓，當(dāng)單用β受體阻滯劑降壓效果不佳時，可加用硝普鈉。如果單獨使用硝普鈉，則可升高dP/dt，這一作用可能潛在的促進夾層分離的擴展。因此，應(yīng)同時使用足量的β－受體阻滯劑。當(dāng)存在使用β受體阻滯劑禁忌癥，應(yīng)當(dāng)考慮使用其它降低動脈壓和dP/dt的藥物如鈣通道阻滯劑地爾硫卓等。有時為了控制血壓，必要時使用其他的降壓藥如α受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等藥物。如果患者血壓正常而非高血壓，可單獨使用β受體阻滯劑降低dP/dt，如果存在禁忌癥，可選擇地爾硫卓或維拉帕米。（3）常用降壓藥物的應(yīng)用方法β受體阻滯劑 β受體阻滯劑是通過競爭性與各器官腎上腺素β受體的結(jié)合，發(fā)揮可逆性的β受體拮抗作用，其作用是拮抗各組織β受體激動后的作用。因此，在生理狀態(tài)下，靜息時對心率和心肌收縮力沒有影響；但在交感神經(jīng)過度興奮的心血管疾病中，可以減慢心率，降低心肌收縮力。β受體阻滯劑發(fā)揮藥效的具體作用機制目前還不完全明了，但其對抗兒茶酚胺的心臟毒性，是它的核心作用。除此而外，還與以下機制有關(guān)：①降血壓：機制包括降低心輸出量，抑制腎素和血管緊張II的產(chǎn)生和釋放，抑制交感神經(jīng)對去甲腎上腺素釋放，降低縮血管神經(jīng)的活性。②通過降低心率，降低心肌收縮力和收縮壓而減少心肌耗氧量，緩解心肌缺血。③阻斷腎臟入球動脈的β1受體，減少腎素和血管緊張素II的分泌。④改善左室功能和結(jié)構(gòu)，增加射血分?jǐn)?shù)。⑤抗心律失常。其它的機制還有：減少β受體途徑引起的心肌凋亡；抑制血小板聚集；防止斑塊破裂；防止心肌細胞基因表達的變化等。由于上述功能，使它成為主動脈夾層治療中必不可少的藥物。在此對主動脈夾層最有利的作用為減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力，減低dp/dt（左室射血速度）,并且可以對抗其他降壓藥物繼發(fā)性的交感興奮,還有助于恢復(fù)受損的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能,有利于血壓的穩(wěn)定。雖然β受體阻滯劑在主動脈夾層治療中的作用缺乏足夠的大樣本隨機研究，但目前它是臨床最常用，也最為有效的控制主動脈夾層患者血壓的藥物。無論疼痛和收縮期高血壓存在與否，都應(yīng)使用β受體阻滯劑來降低左室收縮力，因為β受體阻滯劑可降低心室dp/dt。為迅速降低dp/dt，急性期應(yīng)靜脈遞增的使用β受體阻滯劑，直至出現(xiàn)滿意的β阻滯效應(yīng)，即急性患者心率控制在60～80次/分左右，收縮壓降至100～120mmHg。β受體阻滯劑禁忌癥：①支氣管哮喘；②心源性休克；③心臟傳導(dǎo)阻滯（ⅡⅢ 度房室傳導(dǎo)阻滯）；④重度或急性心力衰竭； ⑤竇性心動過緩。α受體阻滯劑 α受體阻滯劑烏拉地爾（Urapidil，又名壓寧定）具有獨特的外周和中樞降壓的雙重降壓機制，在外周有阻斷突觸后α1受體，從而擴張動靜脈血管的作用，可降低外周循環(huán)阻力，在中樞則通過興奮中樞5羥色胺1Ａ受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié),抑制交感張力而使血壓下降,且在降低外周血管阻力時不引起反射性心率增加,故可廣泛擴張動脈和靜脈,對心腦腎等重要臟器血流無明顯影響,有利于降壓同時維持重要臟器的灌流,且不增加顱內(nèi)壓。烏拉地爾還可通過刺激組織細胞釋放降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP),有效拮抗內(nèi)皮素(ET)的生物效應(yīng),調(diào)節(jié)CGRP/ET的比例；以及通過降低血漿神經(jīng)肽Ｙ含量，降低外周阻力而使血壓下降。由于這些特點烏拉地爾非常適合治療主動脈夾層, 尤其合并腎功能不全的主動脈夾層患者。烏拉地爾既可靜脈推注,又可靜脈滴注，或二者合用。可據(jù)血壓準(zhǔn)確調(diào)整劑量,不導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高及反射性心動過速者血壓異常下降。參考用法：～25mg加入生理鹽水或5～10％葡萄糖注射液20ml內(nèi)，5～10分鐘靜脈注射，觀察血壓變化，為維持療效或平穩(wěn)降壓需要，可將注射液溶解在生理鹽水或葡萄糖液中以100～400ug/min速度靜脈滴注。病情穩(wěn)定后可改為口服藥物維持。硝普鈉 （Nitroprusside） 通常β受體阻滯劑已足以控制血壓，當(dāng)單用β受體阻滯劑降壓效果不佳時，可加用硝普鈉。硝普鈉是一種強力血管擴張劑，可強烈地擴張小動脈、小靜脈，使周圍的血管阻力減低, 對于緊急降壓十分有效。其作用特點是:起效快，持續(xù)時間短，對光敏感，易失效，降壓的程度與劑量有相關(guān)性。劑量應(yīng)個體化。參考用法：開始滴速每分鐘20181。g，根據(jù)血壓的反應(yīng)漸增劑量，直至血壓正?；蚪抵吝m當(dāng)水平，最高可達每分鐘800181。g。如果單獨使用硝普鈉，會升高dp/dt，這一作用可能潛在的促進夾層分離的擴展。因此，應(yīng)同時使用足量的β受體阻滯劑。治療過程需在ICU中連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖，并用輸液泵調(diào)節(jié)用藥劑量。癥狀緩解后，再逐漸減量至停藥。硝普鈉不能突然停用，因有血壓反跳的危險，應(yīng)逐漸減量停藥。未見中毒及其他副作用發(fā)生,在無嚴(yán)重腎功能不全的情況下小劑量的使用1周左右應(yīng)該是安全的。密切觀察患者神志、尿量及疼痛情況。硝普鈉的副作用有惡心、煩躁、嗜睡、低血壓等，停藥后會很快消失。長時間靜滴（48小時）偶可發(fā)生硫氰酸鹽中毒，表現(xiàn)為神志障礙、肌肉痙攣、反射亢進和抽搐等，最早的臨床表現(xiàn)為代謝性酸中毒，應(yīng)立即停藥，否則將發(fā)生氰化物蓄積中毒。鈣拮抗劑 當(dāng)存在使用β受體阻滯劑禁忌癥，包括竇緩，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，充血性心衰，支氣管痙攣時，應(yīng)當(dāng)考慮使用其它降低動脈壓和dp/dt的藥物。鈣通道阻滯劑，這類被證實能有效治療高血壓危象的藥物，正越來越多的用于治療主動脈夾層分離，特別是靜脈藥物撤出后，長效鈣拮抗劑成為降壓的重要藥物。鈣通道阻滯劑可分為兩大類，一類為非二氫吡啶類鈣拮抗劑，主要為地爾硫卓，具有減低心率作用，可降低心肌耗氧量，同時可擴張冠狀動脈，因此適合于主動脈夾層的治療，可靜脈及口服給藥。另一類為二氫吡啶類鈣拮抗劑，國外有研究報道，該類藥物由于激活交感神經(jīng)，增加心肌耗氧量，因而不能單用于主動脈夾層的治療，但舌下含服硝苯地平可成功治療急性主動脈夾層相關(guān)的頑固性高血壓，所以在可應(yīng)用其它藥物的同時應(yīng)用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（converting enzyme inhibitor，ACEI） 夾層可損害一側(cè)或雙側(cè)腎動脈，導(dǎo)致腎素大量釋放，引起頑固性高血壓。此時，對于一側(cè)腎動脈受累最有效的降壓藥物可能是靜脈內(nèi)注射血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物（注意對于雙側(cè)腎動脈狹窄禁用ACEI）。作用機制包括抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，擴張血管（同時擴張動、靜脈），改善心臟功能，減少心律失常，增加腎血流量。臨床治療主動脈夾層現(xiàn)在常用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是依那普利靜脈內(nèi)注射，通常首先4～，然后加大劑量。與高血壓相關(guān)的動脈粥樣硬化是主動脈夾層的主要病因，ACEI具有穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，對于此類患者的中長期降壓治療可選用ACEI。三甲噻酚（trimethaphan：又名阿方那特） 為神經(jīng)結(jié)阻滯劑。它同時具有降壓和降低左心室dp/dt的作用。起效快，停藥3～5分鐘后血壓可恢復(fù)到用藥前水平。用法：三甲噻酚500mg加入5％葡萄糖液500ml中，開始以1mg/min的速度靜滴，然后根據(jù)血壓水平逐步增加滴速。該藥副作用較多，包括嚴(yán)重低血壓、呼吸暫停、嗜睡、尿潴留、便秘、瞳孔擴大和視物模糊等，且在48小時內(nèi)可產(chǎn)生耐藥性。所以，只有當(dāng)硝普鈉不能使用或無效時，三甲噻酚才作為二線藥物使用。利尿劑　利尿劑是一類溫和降壓藥，可減少血容量及細胞外液，減少心輸出量，從而降低動脈壓和dp/dt。但利尿劑能減少腎血流量，使腎小球濾過率降低，血漿腎素活性增強，血管緊張素II及醛固酮含量升高，對降壓不利，所以應(yīng)與β受體阻滯劑合用。利尿劑的劑量宜大，否則易發(fā)生繼發(fā)性的鈉潴留，影響血壓的控制，常用呋塞米片40～80mg/ｄ。（4）急性主動脈夾層常用的藥物治療方案伴有高血壓主動脈夾層的治療方案 ①血壓治療目標(biāo)值為收縮壓降至100～120mmHg左右。 ②硝普鈉〔～（kgmin）〕＋普奈洛爾（每4～6小時1mg），靜脈滴注。硝普鈉〔～（kgmin）〕＋艾司洛爾或美托洛爾或阿替洛爾，靜脈滴注。美托洛爾劑量為5mg，稀釋為5ml溶液后靜脈注射5分鐘，可給三個劑量；阿替洛爾劑量為5mg，稀釋后靜脈注射5分鐘，觀察10分鐘，收縮期血壓未降至120mmHg以下者，可再給5mg，然后盡早開始口服給藥。③拉貝洛爾靜脈滴注。血壓正常的治療方案 普奈洛爾1mg靜脈滴注，每4～6小時1次，或20～40mg口服，6小時一次（也可用美托洛爾、阿替洛爾或拉貝洛爾代替普奈洛爾）。如果可疑主動脈夾層的患者表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓，考慮可能存在心包填塞或主動脈破裂，須迅速擴容。在采取積極治療前必須仔細排除假性低血壓的可能性，這種假性低血壓是由于測量了被夾層累及的肢體動脈的血壓引起的。如果迫切需要升壓藥治療頑固性低血壓，最好選用去甲腎上腺素或苯腎上腺素（新福林），而不用多巴胺。因多巴胺可增加dp/dt，當(dāng)須改善腎灌注時應(yīng)小劑量使用多巴胺。早期處理中應(yīng)注意的問題主動脈夾層的死亡率高，臨床誤診率高，導(dǎo)致早期治療不明確，阜外醫(yī)院對179例主動脈夾層病例的臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，誤診57例,其中誤診為心絞痛者占10 1%、誤診為心肌梗死者占5%。所以早期處理中應(yīng)格外注意：（1）目前，溶栓和抗凝已普遍用于急性心肌梗死的治療，對急性胸痛的患者，如果懷疑有主動脈夾層的可能，不要急于溶栓和抗凝治療，否則后果不堪設(shè)想。溶栓治療可促成主動脈夾層患者的主動脈破裂出血?？鼓委煵焕趭A層假腔內(nèi)血栓形成，假腔內(nèi)血栓形成對阻止血腫擴大，防止主動脈破裂具有重要意義。因此，溶栓制劑、肝素、華法令、阿司匹林等藥物禁用于主動脈夾層。（2）根據(jù)血壓變化，隨時調(diào)整降壓藥的劑量，使收縮壓穩(wěn)定在100～120mmHg，避免較大的波動。如果患者有液體潴留，降壓藥效果將會削弱，此時應(yīng)給予利尿劑。如果出現(xiàn)難于控制的高血壓或需很大劑量降壓藥才能控制血壓時，應(yīng)考慮一側(cè)或雙側(cè)腎動脈受累的可能，須盡早進行主動脈造影和外科手術(shù)治療。（3）避免單獨使用正性肌力作用的藥物，應(yīng)使用足量β受體阻滯劑后再用。二 外科手術(shù)治療1 Stanford A型主動脈夾層的治療手術(shù)主要針對升主動脈撕裂口，并根據(jù)夾層病變累及和擴展的范圍而采用不同的方法。手術(shù)的常規(guī)步驟：全麻成功后，病人仰臥，取胸骨正中劈開切口，切開心包，檢查病變的范圍和程度，全身肝素化（2～3mg/kg體重）后，在右股動脈插入供血管，右心房插入引血導(dǎo)管，分別連接人工心肺機，并將體溫降至25℃，心包腔內(nèi)注入冰生理鹽水作心臟局部深降溫，左心房放入減壓導(dǎo)管，開始體外循環(huán)。在靠近無名動脈起點阻斷升主動脈，沿升主動脈作縱切口，切開主動脈，經(jīng)左右冠狀動脈開口灌注冷心停搏液，探查內(nèi)膜撕裂部位和夾層動脈瘤是否累及主動脈瓣竇。（1）Bentall手術(shù)適合于Marfan綜合征合并Stanford A型夾層，并有主動脈瓣病變者。手術(shù)時找到內(nèi)膜裂口，切除病變部分，用Teflon墊片以“三明治”法關(guān)閉假腔，再用帶瓣滌綸血管行主動脈瓣替換、升主動脈移植及左右冠狀動脈移植。（2）wheat手術(shù)適合于高血壓或動脈硬化所致的Stanford A型主動脈夾層，并有主動脈瓣病變者。該方法與Bentall手術(shù)類似，但手術(shù)時僅需切除病變主動脈瓣，行常規(guī)主動脈瓣替換，然后于左右冠狀動脈開口上方，用滌綸血管在升主動脈作間置移植。（3）Cabrol手術(shù)適合整個主動脈根部受累，或存在主動脈瓣環(huán)擴大，或夾層累及室間隔，需行帶瓣的人工血管置換術(shù)者。于主動脈瓣環(huán)上方環(huán)狀切除升主動脈，切除受累的主動脈瓣，升主動脈遠切端位于無名動脈起點前，選擇合適人工血管與主動脈遠切端吻合，將10mm滌綸人工血管吻合在左主動脈竇周圍，選擇合適的帶瓣人工血管縫合固定于主動脈瓣環(huán)上。將10mm人工血管輕繞于帶瓣人工血管周圍，然后與人工血管之間行側(cè)側(cè)吻合。（4）升主動脈移植術(shù)適合于Stanford A型主動脈夾層主動脈瓣正常者。將生主動脈游離后于主動脈瓣膜連接處及右主動脈竇上方1cm處切斷升主動脈，遠切端位于無名動脈起點前。將升主動脈遠切端間斷或連續(xù)縫合以閉鎖假腔，注意結(jié)扎時不要撕裂脆弱的內(nèi)膜。選用合適口徑的滌綸人工血管與升主動脈遠切端連續(xù)端端吻合，同樣方法處理人工血管與升主動脈的近切端，術(shù)中注意在吻合右冠狀動脈附近時，勿縫到其起始部。（5）　主動脈弓移植術(shù)適合于Stanford A型主動脈夾層合并主動脈弓分支狹窄者。手術(shù)時切開主動脈弓，保留弓部三分支“瘤壁島”，用Teflon墊片以“三明洽”法分別關(guān)閉近、遠端主動脈和主動脈弓三分支假腔，再以滌綸血管作主動脈弓移植。2 Stanford B型主動脈夾層的治療Stanford B型主動脈夾層的手術(shù)方法很多，一些是主動脈病變修復(fù)技術(shù)，另一些則為解決主動脈夾層所致的缺血并發(fā)癥，這些方法可以單獨應(yīng)用，也可合并使用。（1）人造血管置