急性st段抬高心肌梗死急診介入治療doc(編輯修改稿)
2025-08-14 04:30 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 5)抗凝血治療是急診介入治療必須具備的基本條件。雖然給予抗凝血酶Ⅲ抑制劑普通肝素后個體反應(yīng)差異很大，但目前在急診介入治療時人們?nèi)匀粯酚谶x擇使用普通肝素肝素化進行介入治療，而對于溶栓治療或非再灌注治療病人低分子肝素是常規(guī)的治療。因為，2萬余人大型臨床研究，足量使用低分子肝素鈉enoxaparin 1mg/kg 皮下注射，每12 小時一次，與肝素比較終點不良事件明顯低于肝素，但也略微增加統(tǒng)計學(xué)無意義非嚴重出血傾向。對于準備急診介入的病人術(shù)前暫無需給低分子肝素，術(shù)中給予充分肝素化，有利于控制估測抗凝血的強度。對于術(shù)前6小時內(nèi)給予低分子肝素，靜脈推注；超過6小時應(yīng)該重新肝素化。急診介入治療術(shù)后46小時后查ACT或aPTT，給予低分子肝素。目前，凝血酶直接抑制劑bivalirudin，與普通肝素加GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑對于ST段抬高的急性心肌梗死抗凝的比較，再梗死、死亡靶血管重建和中風類似，出血減少，可惜的是急性支架血栓發(fā)生率(％ vs ％) (p )高于普通肝素加GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑組(6)。 心肌再灌注治療方法的評估和溶栓治療(1,7)ST段抬高的心肌梗死再灌注治療即可使用藥物也可使用機械的方法獲得。再灌注的目標是梗死相關(guān)動脈獲得早期、完全、持續(xù)的血流。急診PCI和溶栓治療能夠取得部分目標，但均無法達到所有的病人都能達到以上3個目標。 溶栓治療特點為可以很容易快速一致的啟動的治療，但恢復(fù)達到心肌梗死溶栓正常的TIMI 3級血流僅5060％，在溶栓成功后早期再閉塞大約10％。而急診PCI可以獲得TIMI 3級血流率高于溶栓，但常常再灌注時間延遲。同時急診PCI更加復(fù)雜，更大必然會有更大的挑戰(zhàn)。另一方面當能夠快速完成急診PCI吧溶栓來說，更有利于預(yù)后的改善，理想的急診PCI人員和條件肯定優(yōu)于溶栓治療的，目前即使是美國這樣發(fā)達的國家，也只是少數(shù)醫(yī)院達到理想急診PCI的條件。37年前，Eugene Braunwald博士提出革命性的假設(shè): 時間就是心肌。他提出急性心肌梗死是個動態(tài)的過程，預(yù)后主要決定心肌梗死的范圍。冠狀動脈閉塞導(dǎo)致的心肌缺血損傷嚴重程度不僅由前期的治療而且由冠脈閉塞后3小時內(nèi)合適的干預(yù)而極大的改變著。隨后臨床試驗廣泛開展逐步出現(xiàn)了二個概念：①恢復(fù)冠狀動脈的血流通暢即可改善預(yù)后；②為了最大的獲益，血運重建必須在短暫的時間窗內(nèi)完成，時間窗甚至比Branunwald提出的3小時還要短，目前公認的完全缺血時間120分鐘是重要的界限，理想的黃金治療時間為60分鐘。那么在那個時間點時間因素影響到臨床決策哪？假如急診PCI doortoballoon時間相對溶栓治療doortoneedle延遲一小時，急診PCI生存益處明顯減弱（8）?？紤]到時間延遲差異，急診PCI死亡率并不優(yōu)于溶栓治療，死亡率巨大變異明顯依賴于病人的年齡、癥狀持續(xù)的時間和心肌梗死的部位。目前要求急診PCI的目標doortoballoon時間界限為90分鐘。若急診PCI啟動時間明顯的延遲，應(yīng)該首先考慮第2代或第3代溶栓劑。但應(yīng)該清楚的認識到急診PCI的巨大優(yōu)勢，改進急診PCI系統(tǒng)是目前緊迫的任務(wù)。對于大部分地區(qū)和醫(yī)院無法進行急診介入治療，溶栓治療仍然是主要的再灌注治療的方法。溶栓再灌注治療可以降低死亡率達30％，如果在出現(xiàn)癥狀后盡早給予溶栓治療獲益會更大。隨著溶栓前阿司匹林氯吡格雷和抗凝血酶制劑聯(lián)合應(yīng)用，溶栓治療的療效也逐步改進。有人
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