急性st段抬高心肌梗死急診介入治療doc(編輯修改稿)
2025-08-14 04:30 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 5)抗凝血治療是急診介入治療必須具備的基本條件。雖然給予抗凝血酶Ⅲ抑制劑普通肝素后個(gè)體反應(yīng)差異很大，但目前在急診介入治療時(shí)人們?nèi)匀粯酚谶x擇使用普通肝素肝素化進(jìn)行介入治療，而對(duì)于溶栓治療或非再灌注治療病人低分子肝素是常規(guī)的治療。因?yàn)椋?萬余人大型臨床研究，足量使用低分子肝素鈉enoxaparin 1mg/kg 皮下注射，每12 小時(shí)一次，與肝素比較終點(diǎn)不良事件明顯低于肝素，但也略微增加統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義非嚴(yán)重出血傾向。對(duì)于準(zhǔn)備急診介入的病人術(shù)前暫無需給低分子肝素，術(shù)中給予充分肝素化，有利于控制估測(cè)抗凝血的強(qiáng)度。對(duì)于術(shù)前6小時(shí)內(nèi)給予低分子肝素，靜脈推注；超過6小時(shí)應(yīng)該重新肝素化。急診介入治療術(shù)后46小時(shí)后查ACT或aPTT，給予低分子肝素。目前，凝血酶直接抑制劑bivalirudin，與普通肝素加GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑對(duì)于ST段抬高的急性心肌梗死抗凝的比較，再梗死、死亡靶血管重建和中風(fēng)類似，出血減少，可惜的是急性支架血栓發(fā)生率(％ vs ％) (p )高于普通肝素加GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑組(6)。 心肌再灌注治療方法的評(píng)估和溶栓治療(1,7)ST段抬高的心肌梗死再灌注治療即可使用藥物也可使用機(jī)械的方法獲得。再灌注的目標(biāo)是梗死相關(guān)動(dòng)脈獲得早期、完全、持續(xù)的血流。急診PCI和溶栓治療能夠取得部分目標(biāo)，但均無法達(dá)到所有的病人都能達(dá)到以上3個(gè)目標(biāo)。 溶栓治療特點(diǎn)為可以很容易快速一致的啟動(dòng)的治療，但恢復(fù)達(dá)到心肌梗死溶栓正常的TIMI 3級(jí)血流僅5060％，在溶栓成功后早期再閉塞大約10％。而急診PCI可以獲得TIMI 3級(jí)血流率高于溶栓，但常常再灌注時(shí)間延遲。同時(shí)急診PCI更加復(fù)雜，更大必然會(huì)有更大的挑戰(zhàn)。另一方面當(dāng)能夠快速完成急診PCI吧溶栓來說，更有利于預(yù)后的改善，理想的急診PCI人員和條件肯定優(yōu)于溶栓治療的，目前即使是美國(guó)這樣發(fā)達(dá)的國(guó)家，也只是少數(shù)醫(yī)院達(dá)到理想急診PCI的條件。37年前，Eugene Braunwald博士提出革命性的假設(shè): 時(shí)間就是心肌。他提出急性心肌梗死是個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，預(yù)后主要決定心肌梗死的范圍。冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的心肌缺血損傷嚴(yán)重程度不僅由前期的治療而且由冠脈閉塞后3小時(shí)內(nèi)合適的干預(yù)而極大的改變著。隨后臨床試驗(yàn)廣泛開展逐步出現(xiàn)了二個(gè)概念：①恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血流通暢即可改善預(yù)后；②為了最大的獲益，血運(yùn)重建必須在短暫的時(shí)間窗內(nèi)完成，時(shí)間窗甚至比Branunwald提出的3小時(shí)還要短，目前公認(rèn)的完全缺血時(shí)間120分鐘是重要的界限，理想的黃金治療時(shí)間為60分鐘。那么在那個(gè)時(shí)間點(diǎn)時(shí)間因素影響到臨床決策哪？假如急診PCI doortoballoon時(shí)間相對(duì)溶栓治療doortoneedle延遲一小時(shí)，急診PCI生存益處明顯減弱（8）?？紤]到時(shí)間延遲差異，急診PCI死亡率并不優(yōu)于溶栓治療，死亡率巨大變異明顯依賴于病人的年齡、癥狀持續(xù)的時(shí)間和心肌梗死的部位。目前要求急診PCI的目標(biāo)doortoballoon時(shí)間界限為90分鐘。若急診PCI啟動(dòng)時(shí)間明顯的延遲，應(yīng)該首先考慮第2代或第3代溶栓劑。但應(yīng)該清楚的認(rèn)識(shí)到急診PCI的巨大優(yōu)勢(shì)，改進(jìn)急診PCI系統(tǒng)是目前緊迫的任務(wù)。對(duì)于大部分地區(qū)和醫(yī)院無法進(jìn)行急診介入治療，溶栓治療仍然是主要的再灌注治療的方法。溶栓再灌注治療可以降低死亡率達(dá)30％，如果在出現(xiàn)癥狀后盡早給予溶栓治療獲益會(huì)更大。隨著溶栓前阿司匹林氯吡格雷和抗凝血酶制劑聯(lián)合應(yīng)用，溶栓治療的療效也逐步改進(jìn)。有人
數(shù)學(xué)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1