【正文】 心室游離壁破裂占心肌梗死住院死亡率的 15%，患者表現(xiàn)為循環(huán) “崩潰 ”伴電機(jī)械分離，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口）患者常發(fā)生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過(guò)性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型的心臟壓塞體征，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液（出血），宜立即手術(shù)治療。o 2．室間隔穿孔 表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查可定位室間隔缺損和評(píng)估左向右分流的嚴(yán)重程度。如無(wú)心原性休克，血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合 IABP輔助循環(huán)有助于改善癥狀。外科手術(shù)為對(duì)STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機(jī)會(huì)。對(duì)某些選擇性患者也可行經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)。 第五十七 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。o 3．乳頭肌功能不全或斷裂 o 常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動(dòng)力學(xué)惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重（左心房壓急劇增高也可使雜音較輕）； X線胸片示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動(dòng)圖可診斷和定量二尖瓣反流。肺動(dòng)脈導(dǎo)管表現(xiàn)肺毛細(xì)血管嵌入壓曲線巨大 V波。宜在血管擴(kuò)張劑（例如 (l236。r)靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合 IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療。 第五十八 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。（四）心律失常 (xīn lǜ shī ch225。nɡ) o 1．室性心律失常 STEMI急性期持續(xù)性和（或）伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律 (xīn lǜ)失常需要及時(shí)處理。心室顫動(dòng)（室顫）或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時(shí)，也應(yīng)盡早采用同步直流電復(fù)律。室顫增加 STEMI患者院內(nèi)病死率，但與遠(yuǎn)期病死率無(wú)關(guān)。有效的再灌注治療、早期應(yīng)用 β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低 STEMI患者 48 h內(nèi)室顫發(fā)生率。除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此不建議在 STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。對(duì)于室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合 β受體阻滯劑治療。室性心律 (xīn lǜ)失常處理成功后不需長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律 (xīn lǜ)失常藥物，但長(zhǎng)期口服 β受體阻滯劑將提高 STEMI患者遠(yuǎn)期生存率。對(duì)無(wú)癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間＜ 30 s）和加速性室性自主心律 (xīn lǜ)不需要預(yù)防性使用抗心律 (xīn lǜ)失常藥物。 第五十九 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。o 2．房顫 o STEMI時(shí)房顫發(fā)生率為 10%～ 20%，可誘發(fā) (y242。ufā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律。但禁用 Ⅰ C類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫。房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過(guò)程中應(yīng)充分重視抗凝治療 第六十 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。3． AVB o STEMI患者 AVB發(fā)生率約為 7%，持續(xù)束支阻滯發(fā)生率為 %。下壁心肌梗死引起的 AVB通常為一過(guò)性，其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄 QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往＞ 40次 /min。前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點(diǎn)較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的 QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定。 STEMI急性期發(fā)生影響血液動(dòng)力學(xué)的 AVB時(shí)應(yīng)立即行臨時(shí)起搏術(shù)。 STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏 浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏 浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度 AVB（ Ⅰ ， B）；一過(guò)性房室 (f225。nɡ sh236。)結(jié)下二度或三度 AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（ Ⅰ ， B）；持續(xù)性、癥狀性二度或三度 AVB患者（ Ⅰ ， C）；沒(méi)有癥狀的房室 (f225。nɡ sh236。)結(jié)水平的持續(xù)二度或三度 AVB患者（ Ⅱ b， B）。下列情況不推薦起搏器治療（ Ⅲ， B）：無(wú)室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過(guò)性 AVB；僅左前分支阻滯的一過(guò)性AVB；無(wú) AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯；合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無(wú)癥狀持續(xù)一度 AVB。 第六十一 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。十、出院 (chū yu224。n)前評(píng)估 o 冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對(duì) STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要 (zh242。ngy224。o)的預(yù)測(cè)價(jià)值。 o 建議急性期未行冠狀動(dòng)脈造影的 STEMI患者在出院前行冠狀動(dòng)脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。o超聲心動(dòng)圖檢查有助于檢測(cè)心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥，建議作為 STEMI患者的常規(guī)檢查（ Ⅰ ， B）。 第六十二 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。o 心肌存活性測(cè)定對(duì) STEMI后持續(xù)存在左心室功能異?；颊叩闹委煵呗赃x擇和預(yù)后 (y249。h242。u)評(píng)估至關(guān)重要。心肌缺血的評(píng)價(jià)方法包括運(yùn)動(dòng)心電圖（踏車(chē)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）、藥物或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動(dòng)圖檢查等。正電子發(fā)射斷層顯像對(duì)檢測(cè)心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強(qiáng)磁共振顯像技術(shù)對(duì)于檢測(cè)心肌纖維化具有很高的準(zhǔn)確性，但這些技術(shù)價(jià)格昂貴且費(fèi)時(shí)，建議根據(jù)患者的臨床情況選擇性使用。如患者有明顯的心肌缺血?jiǎng)t應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。第六十三 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。o 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和心臟電生理檢查是評(píng)價(jià)心律失常較為可靠的方法。對(duì)心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬 QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷不明或反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死 24～ 48 h后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預(yù)后意義。 LVEF＜ 、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是 STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)因素。 T波交替、心率變異性、 QT離散度、壓力反射敏感性、信號(hào) (x236。nh224。o)疊加心電圖等可用于評(píng)價(jià)STEMI后的心律失常，但預(yù)測(cè)心臟性猝死危險(xiǎn)的價(jià)值有待證實(shí)。第六十四 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。十一 (Sh237。－ Yī)、二級(jí)預(yù)防與康復(fù) o STEMI患者出院前，應(yīng)根據(jù)具體情況制定詳細(xì)、清晰的出院后隨訪計(jì)劃，包括藥物治療的依從性和劑量調(diào)整 (ti225。ozhěng)、定期隨訪、飲食干預(yù)、心臟康復(fù)鍛煉、精神護(hù)理、戒煙計(jì)劃，以及對(duì)心律失常和心力衰竭的評(píng)估等。出院后應(yīng)積極控制心血管危險(xiǎn)因素，進(jìn)行科學(xué)合理的二級(jí)預(yù)防和以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療，以改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。 第六十五 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。（一）二級(jí)預(yù)防 (y249。f225。ng) o STEMI患者應(yīng)永久戒煙。合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入（＜ 200 mg/d）。對(duì)超重和肥胖的 STEMI患者，建議通過(guò)控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)降低體質(zhì)量，在 6～ 12個(gè)月內(nèi)使體質(zhì)量降低 5%～ 10%，并逐漸將體質(zhì)指數(shù)控制于 25 kg/m2以下。注意識(shí)別 (sh237。bi233。)患者的精神心理問(wèn)題并給予相應(yīng)治療。 第六十六 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。o 血運(yùn)重建并不能預(yù)防心肌梗死合并嚴(yán)重左心室功能不全患者心臟事件的發(fā)生。建議在 STEMI后 40 d（非完全血運(yùn)重建）或必要時(shí) 90 d（血運(yùn)重建）后再次評(píng)估心臟功能和猝死風(fēng)險(xiǎn)。植入式心臟除顫器（ ICD）可以顯著降低此類患者心臟性猝死的發(fā)生率及總死亡率。 STEMI心臟性猝死的一級(jí)預(yù)防中，植入 ICD者的適應(yīng)證為 STEMI 40 d后經(jīng)最佳藥物治療仍存在 (cnz224。i)心力衰竭癥狀和預(yù)期壽命 1年以上者，或者 STEMI 40 d后雖經(jīng)最佳藥物治療仍存在 (cnz224。i)輕度心力衰竭癥狀（NYHA心功能 Ⅰ 級(jí)）且 LVEF≤ 1年以上者。ICD二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證為有明確的左心室功能不全、存在 (cnz224。i)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或非急性期內(nèi)發(fā)生室顫存活的患者，置入 ICD可顯著獲益。 第六十七 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。2．藥物治療 o 若無(wú)禁忌證，所有 STEMI患者出院后均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林 (ā sī pǐ l237。n)、 ACEI和 β受體阻滯劑。阿司匹林 (ā sī pǐ l237。n)75～ 100 mg/d，有禁忌證者可改用氯吡格雷（ 75 mg/d）代替。接受 PCI治療的 STEMI患者術(shù)后應(yīng)給予至少 1年的雙聯(lián)抗血小板治療。 β受體阻滯劑和 ACEI可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長(zhǎng)期治療（ Ⅰ ， B）。不能耐受 ACEI的患者可改用 ARB類藥物。無(wú)明顯腎功能損害和高血鉀的STEMI患者，經(jīng)有效劑量的 ACEI與 β受體阻滯劑治療后其 LVEF仍＜ ，可應(yīng)用醛固酮拮抗劑治療，但須密切觀察相關(guān)不良反應(yīng)（特別是高鉀血癥）。 第六十八 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)近年來(lái)，急性 ST段抬高型心肌梗（ STEMI）的 診 斷和治 療 取得了重要 進(jìn) 展，第三版 心肌梗死全球定 義 已公布，歐洲心 臟 病學(xué)學(xué)會(huì) (xu233。hu236。)、美國(guó)心 臟 病學(xué)院基金會(huì)和美國(guó)心臟協(xié) 會(huì) 對(duì) STEMI治 療 指南作了修 訂 ，歐洲心肌血運(yùn)重建指南也已 發(fā) 表。體 質(zhì) 量每增加 10 kg， 劑 量增加 5 mg，最大 劑 量 為 50 mg）。除非是尖端扭 轉(zhuǎn) 型室性心 動(dòng)過(guò) 速， 鎂劑 治療 并不能 終 止室速，也并不降低死亡率，因此不建 議 在 STEMI患者中常 規(guī)補(bǔ) 充 鎂劑第六十九 頁(yè) ，共六十九 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