【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急 PCI（ Ⅲ ， C） 。 o 3． FMC與轉(zhuǎn)運(yùn) PCI o 若 STEMI患者首診于無(wú)直接 (zh237。jiē)PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì) FMC至 PCI的時(shí)間延遲＜ 120 min時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接 (zh237。jiē)PCI條件的醫(yī)院 （ Ⅰ ， B） ；o 如預(yù)計(jì) FMC至 PCI的時(shí)間延遲＞ 120 min，則應(yīng)于 30 min內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可以請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有 PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接 PCI（時(shí)間＜ 120 min） （Ⅱ b， B） 。第三十四 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。o 4．未接受早期再灌注治療 STEMI患者的 PCI（癥狀發(fā)?。?24 h）o 病變 (b236。ngbi224。n)適宜 PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議行 PCI治療 （ Ⅰ ， B） 。 o 左心室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF）＜ 、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行 PCI（ Ⅱ a， C） ；o STEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可（ LVEF＞ ）的患者也應(yīng)考慮行 PCI（Ⅱ a， C） 。 o 對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病 24 h后行 PCI（ Ⅱ b， C）o 對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的 1～ 2支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病 24 h后常規(guī)行 PCI（ Ⅲ ， B） 。 。 第三十五 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。o 5． STEMI直接 PCI時(shí)無(wú)復(fù)流的防治 o 綜合分析臨床因素和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定 (c232。d236。ng)結(jié)果，有利于檢出直接 PCI時(shí)發(fā)生無(wú)復(fù)流的高?；颊摺?yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管 （Ⅱ a， B） 、o 避免支架置入后過(guò)度擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物 （ Ⅱ b， B） 有助于預(yù)防或減輕無(wú)復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者， IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。第三十六 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。o （三） CABG o 當(dāng) STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭 (xīn l236。 shuāi ji233。)，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行 PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診 CABG。 第三十七 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。六、抗栓治療 (zh236。li225。o) o STEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要 （ Ⅰ， A） 。 o （一）抗血小板治療 o 1．阿司匹林 o 通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素 A2合成減少 (jiǎnshǎo)，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無(wú)禁忌證的 STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林 300 mg（ Ⅰ， B） ，繼以 75～ 100 mg/d長(zhǎng)期維持 （ Ⅰ ， A） 。 第三十八 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。2． P2Y12受體抑制劑 o 干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素 P450酶代謝形成活性代謝物，與 P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因 (jīyīn)多態(tài)性的影響。 o STEMI直接 PCI（特別是置入 DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180 mg，以后 90 mg/次，每日 2次，至少 12個(gè)月（ Ⅰ ， B）；或氯吡格雷 600 mg負(fù)荷量，以后 75 mg/次，每日 1次，至少 12個(gè)月 （ Ⅰ ， A） 。 o 腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率＜ 60 ml/min）患者無(wú)需調(diào)整 P2Y12受體抑制劑用量。 第三十九 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。o STEMI靜脈溶栓患者，如年齡 ≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷 300 mg負(fù)荷量，以后 75 mg/d，維持 (w233。ich237。)12個(gè)月 （ Ⅰ ， A） 。如年齡＞75歲，則用氯吡格雷 75 mg，以后 75 mg/d，維持 12個(gè)月（ Ⅰ ， A） 。 o 挽救性 PCI或延遲 PCI時(shí)， P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接 PCI相同。 o 未接受再灌注治療的 STEMI患者可給予任何一種 P2Y12受體抑制劑，例如氯吡格雷 75 mg、 1次 /d，或替格瑞洛 90 mg、 2次 /d，至少 12個(gè)月 （ Ⅰ ， B） 。o 正在服用 P2Y12受體抑制劑而擬行 CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用 P2Y12受體抑制劑，擇期 CABG需停用氯吡格雷至少 5 d，急診時(shí)至少 24 h（ Ⅰ ， B） ；替格瑞洛需停用 5 d，急診時(shí)至少停用 24 h（ Ⅰ ， B） 。o STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接 PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷 600 mg負(fù)荷量，以后每天 75 mg（ Ⅱ a， B） 。 第四十 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。o 3．血小板糖蛋白（ glycoprotein， GP）Ⅱ b/Ⅲ a受體拮抗劑 o 在有效的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦 STEMI患者 (hu224。nzhě)造影前常規(guī)應(yīng)用GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑 （ Ⅱ b， B） 。o 高危患者或造影提示血栓負(fù)荷重、未給予適當(dāng)負(fù)荷量 P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽 （ Ⅱ a， B） 。 o 直接 PCI時(shí)，冠狀動(dòng)脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無(wú)復(fù)流、改善心肌微循環(huán)灌注 （ Ⅱ b，B） 。 第四十一 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。（二）抗凝治療 o 1．直接 PCI患者 o 靜脈推注普通肝素（ 70～ 100 U/kg），維持活化凝血時(shí)間（ ACT） 250～ 300 s。聯(lián)合使用 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素（ 50～ 70 U/kg），維持 ACT 200～ 250 s（ Ⅰ ， B） 。 o 或者靜脈推注比伐盧定 mg/kg，繼而 mg?kg－1?h－ 1靜脈滴注（合用或不合用替羅非班） （ Ⅱ a， A） ，并維持至 PCI后 3～ 4 h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。o 出血 (chū xiě)風(fēng)險(xiǎn)高的 STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑 （ Ⅱ a， B） 。 o 使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。磺達(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作 PCI時(shí)的抗凝選擇 （ Ⅲ ， C） 。 第四十二 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。2．靜脈溶栓患者 o 應(yīng)至少接受 48 h抗凝治療（最多 8 d或至血運(yùn)重建） （ Ⅰ ， A）。 o 建議： （ 1）靜脈推注普通肝素 4 000 U，繼以 1 000 U/h滴注，維持 APTT ～ （約 50～ 70 s） （ Ⅰ ， C） ； o （ 2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酐清除率（ CrCl）給予依諾肝素。年齡＜ 75歲的患者，靜脈推注 30 mg，繼以每 12 h皮下注射 (p237。 xi224。 zh249。 sh232。)1 mg/kg（前 2次最大劑量 100 mg） （ Ⅰ ， A） ；年齡≥75歲的患者僅需每 12 h皮下注射 mg/kg（前 2次最大劑量75 mg）。如 CrCl＜ 30 ml/min，則不論年齡，每 24 h皮下注射1 mg/kg。 o （ 3）靜脈推注磺達(dá)肝癸鈉 mg，之后每天皮下注射 mg（ Ⅰ ， B） 。如果 CrCl＜ 30 ml/min，則不用磺達(dá)肝癸鈉。 第四十三 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。o 3．溶栓后 PCI患者 o 可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù) ACT結(jié)果及是否使用 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑調(diào)整劑量 （ Ⅰ ， C） 。 o 對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需 PCI的患者，若最后一次皮下注射在 8 h之內(nèi)， PCI前可不追加(zhuījiā)劑量，若最后一次皮下注射在 8～ 12 h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素 mg/kg（ Ⅰ ， B） 。 第四十四 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。o 4．發(fā)病 12 h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)?。?12 h的患者 o 須盡快給予抗凝治療，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死 (ɡěnɡ sǐ)，而不增加出血并發(fā)癥 （ Ⅰ ， B） 。 o 5．預(yù)防血栓栓塞 o CHA2DS2VASc評(píng)分 ≥2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血 （Ⅰ ， C） 。 o 合并無(wú)癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的（ Ⅱ a， C） 。 o DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制 INR在 ～ （ Ⅱ b， C） 。 o 出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療 （ Ⅱ a，B） 。 第四十五 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。七、其他藥物 (y224。ow249。)治療 o （一）抗心肌缺血o 1． β受體阻滯劑 o 有利于縮小心肌梗死面積 (mi224。n jī)，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)禁忌證的 STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后 24 h內(nèi)常規(guī)口服 β受體阻滯劑（ Ⅰ ， B）。建議口服美托洛爾，從低劑量開(kāi)始，逐漸加量。若患者耐受良好， 2～ 3 d后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑。 o 第四十六 頁(yè) ，共六十九 頁(yè) 。o 以下情況時(shí)需暫緩或減量使用 β受體阻滯劑： o （ 1）心力衰竭或低心排血量；