【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，特別當(dāng)因各種原因使就診至血管開通時(shí)間延長(zhǎng)致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開通率和安全性。應(yīng)積極推進(jìn)規(guī)范的溶栓治療，以提高再灌注治療成功率 。 :溶栓治療是通過溶解動(dòng)脈中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。 STEMI時(shí)，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的 TIMI血流。若能迅速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈血流和梗死區(qū)心肌灌注，則溶栓治療獲益最大。在發(fā)病 3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接 PCI相當(dāng)。發(fā)病 312h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接 PCI，但仍能獲益。發(fā)病 1224H內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù) ST段抬高，溶栓治療仍然有效 (IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長(zhǎng)達(dá) 5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死 (前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死 )患者，溶栓獲益最大。 STEMI發(fā)生后，血管開通時(shí)間越早，則挽救的心肌越多。為此，一且確診，在救護(hù)車上進(jìn)行溶栓治療能挽救更多的生命。但院前溶栓需要具備以下條件 :急救車上有內(nèi)科醫(yī)生 。良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員 。有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療指揮的醫(yī)生。目標(biāo)是在救護(hù)車到達(dá)的 30min內(nèi)開始溶栓。目前國內(nèi)大部分地區(qū)尚難以達(dá)到上述要求，溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。 :(1)發(fā)病 12h以內(nèi)到不具備急診 PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌證的 STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療 (I， A)。 (2)患者就診早 (發(fā)病小于等于 3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介人治療者 (I， A)，或雖具備急診 PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差 60 min。且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間 90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療 (I，B)。 (3)對(duì)再梗死患者，如果不能立即 (癥狀發(fā)作后 60MIN內(nèi) )進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和 PCI,可給予溶栓治療 (IIb， C)。 (4)對(duì)發(fā)病 1224H仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少 2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 ，若無急診 PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療 (IIa， B)。 (5)STEMI患者癥狀發(fā)生24h,癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療 (III,C) (1)既往任何時(shí)間腦出血病史。 (2)腦血管結(jié)構(gòu)異常 (如動(dòng)靜脈畸形 )。 (3)顱內(nèi)惡性腫瘤 (原發(fā)或轉(zhuǎn)移 )。 (4)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括 3h內(nèi)的缺血性卒中 )。 (5)可疑主動(dòng)脈夾層。 (6)活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì) (不包括月經(jīng)來潮 )。 (7)3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。 (8)慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良 (收縮壓大于等于 180mmHg或者舒張壓大于等于 110mmHg。 (9)癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。 (10)創(chuàng)傷(3周內(nèi) )或者持續(xù) 10min的心肺復(fù)蘇，或者 3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。(11)近期 (4周內(nèi) )內(nèi)臟出血。 (12)近期 (2周內(nèi) )不能壓迫止血部位的大血管穿刺。 (13) 感染性心內(nèi)膜炎。 (14)5d至 2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史 (不能重復(fù)使用鏈激酶 )。 (15)妊娠。 (16)活動(dòng)性消化性潰瘍。 (17)目前正在應(yīng)用抗凝劑 [國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大 ]。另外，根據(jù)綜合臨床判斷，患者的風(fēng)險(xiǎn) /效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。由于流行病學(xué)調(diào)查 .顯示中國人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此，年齡大于等于 75歲患者應(yīng)首選 PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。 :(1)非特異性纖溶酶原激活劑 :常用的有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶進(jìn)人機(jī)體后與纖溶酶原按 1:1的比例結(jié)合成鏈激酶 纖溶酶原復(fù)合物而發(fā)揮纖溶活性，該復(fù)合物對(duì)纖維蛋白的降解無選擇性，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高。鏈激酶為異種蛋白，可引起過敏反應(yīng)，在 2年內(nèi)應(yīng)避免再次應(yīng)用。尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取的一種雙鏈絲氨酸蛋白酶，可以直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶。無抗原性和過敏反應(yīng)，與鏈激酶一樣對(duì)纖維蛋白無選擇性。 ? 2)特異性纖溶酶原激活劑 :最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，無抗原性。其半衰期短，需要同時(shí)使用肝素。其冠狀動(dòng)脈開通率優(yōu)于鏈激酶。其他特異性纖溶酶原激活劑還有采用基因工程改良的組織型纖溶酶原激活劑衍生物，溶栓治療的選擇性更高，半衰期延長(zhǎng)，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。已用于臨床的有 :瑞替普酶、蘭替普酶和替奈普酶等。彈丸式靜脈注射給藥更適合院前使用。 3種纖維蛋白特異性溶栓劑均需要聯(lián)合肝素 (48h)，以防止再閉塞。 :明確 STEMI診斷后應(yīng)當(dāng)盡早用藥 (就診至溶栓開始時(shí)間 30rnin)，同時(shí)規(guī)范用藥方法和劑量，以獲得最佳療效。 阿替普酶 :有 2種給藥方案 :全量 90min加速給藥法 :首先靜脈推注 15mg,隨后 (最大劑量不超過 50mg)，繼之 ? 最大劑量不超過 35mg)。半量給藥法 :50 mg溶于 50ml專用溶劑，首先靜脈推注 8 mg，之后 42mg于 90min內(nèi)滴完。近來研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此，建議使用按體重計(jì)算的加速給藥法 (特別注意肝素的使用不要過量，見抗凝藥部分 )。 鏈激酶 150萬 U， 60min內(nèi)靜脈滴注。 尿激酶 150萬 U溶于 100ml生理鹽水， 30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后 12h皮下注射普通肝素 7500U或低分子肝素，共3一 5d。 瑞替普酶 :10U溶于 510ml注射用水， 2min以上靜脈推注， 30min后重復(fù)上述劑量。 替奈普酶 :一般為 30~50mg溶于 10ml生理鹽水靜脈推注。根據(jù)體重調(diào)整劑量 :如體重 60 kg，劑量為 30mg。體重每增加10kg，劑量增加 5mg，最大劑量為 50mg(尚缺乏國人的研究資料 )。 靜脈溶栓時(shí)輔助抗凝治療參見“抗栓和抗心肌缺血治療”。 :溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(%1%)。 65%77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療 24h內(nèi)。表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)突然改變、單或多部位神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、昏迷、