非st段抬高性acs抗栓治療——從循證到實(shí)踐(編輯修改稿)
2025-11-22 09:47 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 T o ta ll (9 5 % C I ) I ) 502 53 8T o t a l e v e n ts : 1 4 (Hi g h lo a d ing ), 3 5 (St a n d a rd lo a d ing )0 .1 0 .2 0 .5 1 2 5 10F av o u r sr h i g h i l o a d i n gl i F av o u r sr l o wl l o a d i n gl iG . Bi ondi Zocc a i et al . 2020標(biāo)準(zhǔn) 負(fù)荷劑量 更好 評(píng)價(jià)終點(diǎn)： 1個(gè)月內(nèi)的心血管死亡 / MI 高劑量、盡早用的現(xiàn)實(shí)意義 NSTEACS： PCI的合適時(shí)機(jī)？ 時(shí)光匆匆，腳步匆匆 GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR 30d 7d 72h 4~48h 高危病人早期 ( 48h )CAG / PCI 病人在等待冠脈重建術(shù)時(shí)需面對(duì)再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)： 一個(gè)不安全期 (a period of troubled water)。 術(shù)前采用 LMWH作抗凝治療 NSTEACS病人安全過(guò)渡到冠脈重建術(shù)的橋梁 NSTEACS極高危病人即刻 ( )行 PCI治療 ISARCOOL證明，即刻介入 ( )優(yōu)于延遲介入 ( 86h) 其一級(jí)終點(diǎn)分別為 %和 %( p=)； 010203040501 2 3 4 5 63 0 0 m g L D6 0 0 m g L D9 0 0 m g L DP vs. 300 mg LD ALBION研究： 高負(fù)荷劑量氯吡格雷起效更快 103 名 NSTE ACS患者隨機(jī)接受 300, 600 or 900 mg氯吡格雷治療 比較 最大血小板抑制 (5 181。M ADP)率和起效時(shí)間 時(shí)間 (小時(shí) ) (%) 抑制率 300 mg負(fù)荷劑量達(dá)到血小板最大抑制的時(shí)間 Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2020。 48:931938. 600~900 mg負(fù)荷劑量達(dá)到同等血小板抑制的時(shí)間 2020年 ESC NSTEACS 指南對(duì)氯吡格雷的推薦 I IIa IIb III 所有患者立即給予 300mg負(fù)荷 劑量 氯吡格雷，再以每天 75mg維持劑量治療。 除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則 應(yīng)維持使用 12個(gè)月 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 考慮進(jìn)行介入或 PCI治療的患者， 可采用 600mg負(fù)荷劑量 以更快達(dá)到抑制血小板功能 B A A 2020年 AHA/ACC NSTEACS 指南對(duì) 氯吡格雷 的建議 I IIa IIb III B A A 如對(duì)阿司匹林過(guò)敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～ 600mg，維持劑量 75mg/天） 采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量 300～ 600mg，維持劑量 75mg/天）或靜脈 GP IIb/IIIa受體抑制劑。 采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量 300～ 600mg，維持劑量 75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù) 1個(gè)月，最好持續(xù) 1年 我們應(yīng)該繼續(xù)使用雙重抗血小板治療多長(zhǎng)時(shí)間 ? 美國(guó)心血管協(xié)會(huì)、美國(guó)心血管病學(xué)會(huì)、美國(guó)心血管血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)、美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)牙科醫(yī)學(xué)會(huì)及美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表聲明(Circulation. 2020。115:amp。NA。.) 建議強(qiáng)調(diào)，高危病人藥物洗脫支架植入后雙重抗血小板治療 至少 持續(xù) 12個(gè)月的重要性 同時(shí)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)根據(jù)不同病人的情況小心選擇植入藥物洗脫支架或普通支架、決定長(zhǎng)期抗血小板治療的可能性和獲益 用多久？ 氯吡格雷 +ASA改善 NSTEACS 預(yù)后的作用的近期和遠(yuǎn)期都存在 氯吡格雷＋阿司匹林 安慰劑＋阿司匹林 每治療 1000例患者增加 1 例出血 (p=) 每治療 1000例患者可減少 10例事件發(fā)生(p=) 長(zhǎng)期 (30 天 1年 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 死亡 /MI/卒中 危及生命的出血 每治療 1000例患者可減少 12 例事件發(fā)生(p=) 每治療 1000例患者增加 3例出血 (p=) 急性期 (30 天 ) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 死亡 /MI/卒中 危及生命的出血 Courtesy G Montalescot CREDO研究證實(shí)： BMS 后使用氯吡格雷 1 年 可明顯減少?lài)?yán)重缺血事件的發(fā)生 27% RRR p = 氯吡格雷 * 安慰劑 * 心梗，中風(fēng)或死亡(%) 隨機(jī)化后的月數(shù) 0 3 6 9 12 % % * On top of standard therapy including ASA All patients received 氯吡格雷 post PCI up to day 28 0 5 10 15 Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2020 – Vol 288, No 19: 2411 – 2420 受益隨著時(shí)間增加 已接受良好治療的病人 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 死亡 / MI (%) TVR (%) 隨訪 (月 ) BMS BMS DES DES P= P= A B 早期（ 6個(gè)月）停用氯吡格雷后 DES 的死亡 /MI增加 BASKETLATE 隨訪 (月 ) * TVR＝因再狹窄的靶血管血運(yùn)重建 J. Am. Coll. Cardiol., 2020, 48(1), CS7CS8 Eisenstein, JAMA. 2020。297:(doi:) 藥物支架后長(zhǎng)期（ 12個(gè)月）應(yīng)用氯吡格雷的臨床效益 DES + 氯吡格雷 12個(gè)月 (n=276) 0% % P= % 藥物洗脫支架 使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷 裸金屬支架 使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷 累計(jì)事件率 月 在術(shù)后 12個(gè)月無(wú)事件的病人中，至少使用波立維 12個(gè)月的患者（ 252例） 24個(gè)月死亡率明顯低于未使用波立維不足 12個(gè)月的 DES（ 276例）患者 DES + 氯吡格雷 12個(gè)月 (n=252) 氯吡格雷使用的特殊問(wèn)題？ 停藥？ 出院后抗血小板治療情況 12M 612M 36M 13M ASA ClopTRADE 中期報(bào)告， 2020 Yusuf Circulation 2020。107:966 增加的危及生命的出血例數(shù) 減少的事件數(shù) （心血管死亡 /心梗 /卒中） 隨訪時(shí)間（月） 0 3 6 9 12 5 0 5 10 15 20 25 氯吡格雷 的臨床凈獲益高于出血的風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防或增加的事件數(shù)（每10000 例) * 氯吡格雷每治療 1000例 中斷氯吡格雷治療對(duì) 1年存活率的影響 全組存活率% 0 60 120 180 240 300 360(天 ) ASA+Plavix ASA P 保守組存活率% ASA+Plavix ASA P 溶栓組存活率% ASA+Plavix ASA P 介入組存活率% ASA+Plavix ASA P
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