【正文】 min增加5μg/min 硝酸甘油： 開(kāi)始510μg/min, 然后根據(jù)血壓增加劑量 每隔5～10 min增加5 ～ 10μg/min 尼卡地平: 開(kāi)始0.5μg/(kg.min)然后根據(jù)血壓增加劑量, 可至6μg/(kg.min). 硝苯地平：1020mg舌下含服。,第九十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,第3節(jié) 抗高血壓藥應(yīng)用(y236。ngy242。ng)的注意事項(xiàng),高血壓治療 的現(xiàn)代(xi224。nd224。i)觀點(diǎn),確定血壓控制的目標(biāo)值 無(wú)靶器官功能(gōngn233。ng)障礙者，以120/80 mmHg為最理想的血壓水平。,有靶器官功能障礙者，或老年高血壓患者以收縮壓控制在140 mmHg為宜。,第九十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,高血壓的治療(zh236。li225。o)目標(biāo),一般(yībān)高血壓人群: 血壓 140/90 mmHg 老年高血壓患者:血壓 150/90 mmHg 糖尿病及腎病患者:血壓 130/80 mmHg,第九十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,第3節(jié) 抗高血壓藥應(yīng)用(y236。ngy242。ng)的注意事項(xiàng),個(gè)體化選擇藥物 現(xiàn)代高血壓治療強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)各個(gè)病人的發(fā)病因素、病理生理改變特點(diǎn)及對(duì)藥物的耐受性制定個(gè)體化治療方案。 聯(lián)合用藥(高血壓治療的一個(gè)重要原則） 高血壓的病因復(fù)雜，近年(j236。n ni225。n)強(qiáng)調(diào)不同作用機(jī)制的抗高血壓藥物聯(lián)合用藥的重要性和價(jià)值。 保護(hù)靶器官、避免不良反應(yīng),第九十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,高血壓的藥物(y224。ow249。)治療,個(gè)體化治療(zh236。li225。o),血壓(xu232。yā)水平越高聯(lián)合用藥的比例越大！,第九十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,高血壓治療中的聯(lián)合(li225。nh233。)用藥分析,1.增強(qiáng)療效 例：?jiǎn)我挥盟?，有效?DBP＜90mmHg)僅為40%60%。 在HOT試驗(yàn)（Hypertension Optimal Treatment）中，70%需兩種藥物(y224。ow249。)應(yīng)用，有效率升高80%90%）。 如單用非洛地平療效48%；加服ACEI或?阻滯劑療效83%。,第九十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,治療高血壓——聯(lián)合(li225。nh233。)用藥理由,單種抗高血壓藥往往不能滿足多種降壓機(jī)制，長(zhǎng)期單用一種藥，有效率往往降低，故也需聯(lián)合用藥。 而增加(zēngjiā)單藥劑量，雖可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高 ●增強(qiáng)療效，因不同類別藥產(chǎn)生不同的藥理作用，它們降壓作用相加（或協(xié)同），可減少體內(nèi)平衡代償對(duì)血壓下降的限制。 因此提出：小劑量聯(lián)合治療原則,第一百頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,高血壓治療中的聯(lián)合用藥(y242。nɡ y224。o)分析,2.增加對(duì)靶器官的保護(hù) 高血壓導(dǎo)致靶器官損傷，各種高血壓對(duì)靶器官的保護(hù)作用不完全相同，聯(lián)合用藥可增加此作用。 ACEI+鈣拮抗劑——逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減少心血管事件、改善腎功能等作用優(yōu)于單一用藥。 3.降低不良反應(yīng) 聯(lián)合治療時(shí)，各藥劑(y224。oj236。)量減少，因此也減少了各藥的副作用。例如利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用，利尿劑、β 受體阻斷劑及血管擴(kuò)張劑合用等。,第一百零一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,高血壓治療(zh236。li225。o)中的聯(lián)合用藥注意事項(xiàng),但同類藥物，一般不宜合用 小劑量開(kāi)始 合并用藥可以采用(cǎiy242。ng)各藥的按需劑量配比，其優(yōu)點(diǎn)是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量 固定的復(fù)方制劑病人服用方便，依從性好。但藥物組份固定，不易個(gè)體化調(diào)整用藥，故臨床應(yīng)用受到一定限制 (安博諾＝厄貝沙坦+氫氯噻嗪),第一百零二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,抗高血壓藥物聯(lián)合(li225。nh233。)治療的途徑,處方臨時(shí)聯(lián)合(li225。nh233。) 固定劑量聯(lián)合,第一百零三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,高血壓治療中的聯(lián)合(li225。nh233。)用藥,比較(bǐji224。o)合理的配伍 α1受體阻斷劑+ β 受體阻斷劑ACE抑制劑或AT1受體阻斷劑+利尿劑 鈣拮抗劑+ β 受體阻斷劑 ACE抑制劑+鈣拮抗劑 利尿劑+β 受體阻斷劑,第一百零四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,不同(b249。 t243。nɡ)抗高血壓藥物的正性聯(lián)合,?:表達(dá)(biǎod225。)最合理的聯(lián)合,實(shí)線表示肯定合理(h233。lǐ)的聯(lián)合,第一百零五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,絡(luò)活喜苯磺酸氨氯地平174。:FDA唯一批準(zhǔn)可以(kěyǐ)安全用于高血壓合并心衰患者的CCB,Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,不同(b249。 t243。nɡ)降壓藥有不同(b249。 t243。nɡ)的禁忌癥,第一百零六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,CCB 的適合(sh236。h233。)人群,第一百零七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,不同(b249。 t243。nɡ)類別降壓藥的適合人群,第一百零八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,各類藥物(y224。ow249。)的強(qiáng)適應(yīng)癥,強(qiáng)適應(yīng)癥 初始(chū shǐ)治療選擇 心力衰竭 噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑， ACEI，ARB，醛固酮拮抗劑 心肌梗死 β受體阻滯劑，ACEI， 醛固酮拮抗劑 冠心病高危因素 噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑， ACEI， CCB 合并糖尿病 ACEI，ARB 噻嗪類利尿劑，β受體阻滯劑，CCB,第一百零九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,第一百一十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,小結(jié)(xiǎoji233。),不宜(b249。y237。)用 1 哮喘、抑郁癥、糖尿病 β阻滯劑 2 痛風(fēng) 利尿劑 3 心臟自律↓，傳導(dǎo)阻滯 β阻滯劑 ，非二氫吡啶類 4 腎血管疾病 ACEI, ARB 5 周圍血管病 β阻滯劑 6 肝臟疾病 甲基多巴， 柳安芐心定 7 血脂紊亂 β阻滯劑，利尿劑（大劑量） 8 妊娠 ACEI, ARB，利尿劑,第一百一十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,表194，各種降壓藥在高血壓患者不同病理及生理情況的利弊(l236。b236。)比較 表195，各類抗高血壓藥主要不良反應(yīng)P249 表196，抗高血壓藥物對(duì)代謝的影響P250,第一百一十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,謝 謝 ！ 請(qǐng)同學(xué)概要(g224。iy224。o)今天講課內(nèi)容,第一百一十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,診療(zhěnli225。o)方案（個(gè)案）,患者，男，79歲，高血壓病史(b236。nɡ shǐ)20余年，加重1月”，入院。 初步診斷：原發(fā)性高血壓 完善各項(xiàng)常規(guī)及?？茩z查； 給予降壓、降糖、降低尿酸治療，監(jiān)測(cè)血壓和血糖； 健康教育： 休息，避免勞累； 低鹽低脂飲食，控制飲食。,第一百一十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,治療(zh236。li225。o)藥物,倍他樂(lè)克 12.5mg，PO，BID 拜心同 30mg， PO，QD 蒙諾 10mg， PO，QD 拜糖平 50mg， PO，TID 瑞易寧 5mg， QD 別嘌呤醇 0.1g， TID 請(qǐng)同學(xué)(t243。ng xu233。)做用藥分析,第一百一十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,第1.3節(jié) 發(fā)病機(jī)制 （二）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）（循環(huán)及心臟組織中） 血管緊張素原——血管緊張素I 轉(zhuǎn)換酶（ACE）血管緊張素II ? ↓ (激活)↑ 腎素 小動(dòng)脈平滑肌收縮 腎上腺皮質(zhì)球狀 帶分泌醛固酮 ↑ ↓ ↓ 利尿劑 外周血管阻力 ↑ 去甲腎上腺素↑ 鈉水諸留 腎灌注壓減低(jiǎndī) 鈉水儲(chǔ)留 ↓ ↓ 腎小管內(nèi)鈉↓ ↓ 高血壓 高血壓 高血壓 血管容量↓,第一百一十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),第十八章 抗高血壓藥的臨床應(yīng)用 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 方蕓 TEL:02583105660 njglfy@163.com。記述研究（病例報(bào)告及系列病例）。只有那些在大規(guī)模隨機(jī)(su237。 jī)干預(yù)臨床試驗(yàn)中證實(shí)能改善生存率的?腎上腺素能受體阻滯劑，才可以常規(guī)地應(yīng)用于治療慢性收縮性心力衰竭患者。116,第一百一十七頁(yè)，共一百一十