【正文】 包括筆試）； 第1天下午到第3天上午，分組檢查； 第3天下午，集中評分，并卷寫檢查總結； 不進行現場反饋。,第七十七頁，共九十頁。,五、幾項重點(zh242。ngdiǎn)工作,第七十八頁，共九十頁。,關于住院超過30天病人(b236。ngr233。n)管理,有相關管理制度(zh236。d249。)，科室按照制度(zh236。d249。)執(zhí)行 職能部門可隨時動態(tài)觀察此類病人 科室住院小結、上報記錄（原因分析、采取措施，轉軌等） 職能部門的監(jiān)管記錄（對照上報監(jiān)管記錄：包括有無病情再評估、小結、有無進行全院會診、措施是否可行，進行全院原因分析 取得成效：月、季度、年數量變化曲線,第七十九頁，共九十頁。,關于(guāny)不良事件上報管理,不良事件上報制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式(x237。ngsh236。)） 實地查看并追蹤制度中要求內容（網絡上報是重點） 追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報 職能部門對此監(jiān)管記錄及分析 有通過個案分析找出系統(tǒng)存在問題而采取措施或制定管理辦法的實證證明（即運用管理工具的案例）如：住院病人急診檢查 形成關于不良事件的長效管理機制,第八十頁，共九十頁。,關于單病種、臨床路徑(l249。j236。ng)管理,有方案、相關管理制度，開展病種數量、例數、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求（最好有電子(di224。nzǐ)表單） 科室嚴格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運行病歷） 查看科室對單病種、臨床路徑自查、自糾記錄 查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對監(jiān)管的反饋 科室及監(jiān)管部門對取得成效的匯總分析等,第八十一頁，共九十頁。,臨床路徑病歷要求（科室—現場查看） 醫(yī)囑遵循路徑表單內容（護理、飲食、藥物、檢查項目） 問題：表單勾選有漏項，醫(yī)囑與表單不符無解釋記錄 病程記錄要有：表明入路徑告知，病人或家屬表示理解和同意 問題：無或缺少(quēshǎo)相關記錄 發(fā)生變異要有記錄和原因分析、處理措施 發(fā)生退出要有原因記錄 住院天數是否在路徑設定時間內 路徑登記本要記錄準確、完整,第八十二頁，共九十頁。,關于(guāny)危重病人管理,有相關(xiāngguān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行 職能部門可隨時動態(tài)觀察并監(jiān)管此類病人 科室對病危病人是否執(zhí)行了醫(yī)院相關制度 職能部門的監(jiān)管記錄（對照上報監(jiān)管記錄：包括有無病危病情評估、有無進行全院會診等等） 取得成效：（1）、科室按月、季度、年病危轉軌情況；（2）、職能部門月、季度、年病危轉軌情況,第八十三頁，共九十頁。,關于(guāny)醫(yī)療投訴管理,相關制度：預警機制、糾紛處置預案及流程（重大） 培訓：典型案例分析、法制法規(guī)培訓、溝通交流等 糾紛通報制度:科主任例會、問責談話記錄 糾紛和績效、醫(yī)師考核等關聯的實證證明 科室、醫(yī)院對每例糾紛的原因分析 監(jiān)管部門對糾紛的年度總結、原因分析、針對不同原因采取的措施 體現監(jiān)管(jiānguǎn)取得成效的分析 醒目位置公示投訴入口,第八十四頁，共九十頁。,關于手術(shǒush249。)、高風險等操作授權,方案和制度 個人申請（自我申請、培訓、考核成績、崗位證書等證明材料等） 科室質量與安全小組評價、申請上報（全院統(tǒng)一格式、原始會議記錄） 醫(yī)院質量與安全委員會認可授權及級別（會議記錄） 委員會主任簽字確認、醫(yī)務部蓋章（一式三份）動態(tài)授權記錄并網上公示(ɡōnɡ sh236。) 職能部門監(jiān)管記錄及違規(guī)懲罰證明（非計劃再次手術和授權的相互對應）,第八十五頁，共九十頁。,關于非計劃再次手術(shǒush249。)病人的管理,制定相關制度 科室對非計劃再次手術原因分析、手術保障措施、可能發(fā)生問題的應對措施、患者家屬的理解和支持程度、責任人認定、人員的更替要做出具體的說明并上報監(jiān)管部門 監(jiān)管部門現場查看病人和病例，提出要求和保障 監(jiān)管部門要能動態(tài)觀察每一例非計劃再次手術病人，漏報有嚴格的懲罰措施并兌現 科室、監(jiān)管部門要定期進行(j236。nx237。ng)分析 兩次同種手術發(fā)生非計劃再次手術停止開展此類手術資格痕跡,第八十六頁，共九十頁。,關于(guāny)合理用血,建立相關制度（輸血反應、應急用血、采集、合理用血管理辦法等） 合理用血培訓 合理用血評價與業(yè)績考核 感染系列檢查：急診手術 用血權限授權等監(jiān)管(jiānguǎn)措施 知情同意與病情記錄、查對 改進成效：輸血反應上報、知情同意（血制品）、 合理用血指標改善等,第八十七頁，共九十頁。,關于(guāny)抗菌藥物應用管理,方案及購用、遴選、使用等相關(xiāngguān)制度13項 抗菌藥物管理專項獎懲方案、醫(yī)療質量檢查中與之對應的績效考核措施 對抗菌藥物指標任務科室或個人分解 職能部門監(jiān)管記錄、科室分析、措施并能兩者對接 取得成效現場查看病歷、數據分析,第八十八頁，共九十頁。,關于病案(b236。ng 224。n)質量管理,三級管理組織：病案管理委員會、質控辦、科室質控小組； 主要管理制度：書寫、歸檔、督察、評分、借閱、復印、保管等（含電子病歷） 質量持續(xù)改進：院科兩級定期培訓資料督察、考評(kǎo p237。nɡ)的原始資料分析統(tǒng)計資料反饋及獎懲掛鉤資料整改意見與下一階段進行比較。,第八十九頁，共九十頁。,內容(n232。ir243。ng)總結,三級綜合醫(yī)院評審 相關法規(guī)和標準解讀。＊醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級別首次申請首次評審。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。4.3.5.2建立相應(xiāngyīng)的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。5.3.9.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。檢查時為開展可選項目者，應將項目總數減去該項目數 再求得百分比。關于病案質量管理,第九十頁，共九十頁。,