20xx年醫(yī)學(xué)專題—三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀-資料下載頁
2024-11-04 14:16本頁面
【正文】 包括筆試）； 第1天下午到第3天上午，分組檢查； 第3天下午，集中評(píng)分，并卷寫檢查總結(jié)； 不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋。,第七十七頁，共九十頁。,五、幾項(xiàng)重點(diǎn)(zh242。ngdiǎn)工作,第七十八頁，共九十頁。,關(guān)于住院超過30天病人(b236。ngr233。n)管理,有相關(guān)管理制度(zh236。d249。)，科室按照制度(zh236。d249。)執(zhí)行 職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察此類病人 科室住院小結(jié)、上報(bào)記錄（原因分析、采取措施，轉(zhuǎn)軌等） 職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無病情再評(píng)估、小結(jié)、有無進(jìn)行全院會(huì)診、措施是否可行，進(jìn)行全院原因分析 取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線,第七十九頁，共九十頁。,關(guān)于(guāny)不良事件上報(bào)管理,不良事件上報(bào)制度（非處罰、統(tǒng)一受理入口、形式(x237。ngsh236。)） 實(shí)地查看并追蹤制度中要求內(nèi)容（網(wǎng)絡(luò)上報(bào)是重點(diǎn)） 追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報(bào) 職能部門對(duì)此監(jiān)管記錄及分析 有通過個(gè)案分析找出系統(tǒng)存在問題而采取措施或制定管理辦法的實(shí)證證明（即運(yùn)用管理工具的案例）如：住院病人急診檢查 形成關(guān)于不良事件的長(zhǎng)效管理機(jī)制,第八十頁，共九十頁。,關(guān)于單病種、臨床路徑(l249。j236。ng)管理,有方案、相關(guān)管理制度，開展病種數(shù)量、例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求（最好有電子(di224。nzǐ)表單） 科室嚴(yán)格按照臨床路徑表單執(zhí)行（查看上架、運(yùn)行病歷） 查看科室對(duì)單病種、臨床路徑自查、自糾記錄 查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對(duì)監(jiān)管的反饋 科室及監(jiān)管部門對(duì)取得成效的匯總分析等,第八十一頁，共九十頁。,臨床路徑病歷要求（科室—現(xiàn)場(chǎng)查看） 醫(yī)囑遵循路徑表單內(nèi)容（護(hù)理、飲食、藥物、檢查項(xiàng)目） 問題：表單勾選有漏項(xiàng)，醫(yī)囑與表單不符無解釋記錄 病程記錄要有：表明入路徑告知，病人或家屬表示理解和同意 問題：無或缺少(quēshǎo)相關(guān)記錄 發(fā)生變異要有記錄和原因分析、處理措施 發(fā)生退出要有原因記錄 住院天數(shù)是否在路徑設(shè)定時(shí)間內(nèi) 路徑登記本要記錄準(zhǔn)確、完整,第八十二頁，共九十頁。,關(guān)于(guāny)危重病人管理,有相關(guān)(xiāngguān)管理制度，科室按照制度執(zhí)行 職能部門可隨時(shí)動(dòng)態(tài)觀察并監(jiān)管此類病人 科室對(duì)病危病人是否執(zhí)行了醫(yī)院相關(guān)制度 職能部門的監(jiān)管記錄（對(duì)照上報(bào)監(jiān)管記錄：包括有無病危病情評(píng)估、有無進(jìn)行全院會(huì)診等等） 取得成效：（1）、科室按月、季度、年病危轉(zhuǎn)軌情況；（2）、職能部門月、季度、年病危轉(zhuǎn)軌情況,第八十三頁，共九十頁。,關(guān)于(guāny)醫(yī)療投訴管理,相關(guān)制度：預(yù)警機(jī)制、糾紛處置預(yù)案及流程（重大） 培訓(xùn)：典型案例分析、法制法規(guī)培訓(xùn)、溝通交流等 糾紛通報(bào)制度:科主任例會(huì)、問責(zé)談話記錄 糾紛和績(jī)效、醫(yī)師考核等關(guān)聯(lián)的實(shí)證證明 科室、醫(yī)院對(duì)每例糾紛的原因分析 監(jiān)管部門對(duì)糾紛的年度總結(jié)、原因分析、針對(duì)不同原因采取的措施 體現(xiàn)監(jiān)管(jiānguǎn)取得成效的分析 醒目位置公示投訴入口,第八十四頁，共九十頁。,關(guān)于手術(shù)(shǒush249。)、高風(fēng)險(xiǎn)等操作授權(quán),方案和制度 個(gè)人申請(qǐng)（自我申請(qǐng)、培訓(xùn)、考核成績(jī)、崗位證書等證明材料等） 科室質(zhì)量與安全小組評(píng)價(jià)、申請(qǐng)上報(bào)（全院統(tǒng)一格式、原始會(huì)議記錄） 醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)認(rèn)可授權(quán)及級(jí)別（會(huì)議記錄） 委員會(huì)主任簽字確認(rèn)、醫(yī)務(wù)部蓋章（一式三份）動(dòng)態(tài)授權(quán)記錄并網(wǎng)上公示(ɡōnɡ sh236。) 職能部門監(jiān)管記錄及違規(guī)懲罰證明（非計(jì)劃再次手術(shù)和授權(quán)的相互對(duì)應(yīng)）,第八十五頁，共九十頁。,關(guān)于非計(jì)劃再次手術(shù)(shǒush249。)病人的管理,制定相關(guān)制度 科室對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析、手術(shù)保障措施、可能發(fā)生問題的應(yīng)對(duì)措施、患者家屬的理解和支持程度、責(zé)任人認(rèn)定、人員的更替要做出具體的說明并上報(bào)監(jiān)管部門 監(jiān)管部門現(xiàn)場(chǎng)查看病人和病例，提出要求和保障 監(jiān)管部門要能動(dòng)態(tài)觀察每一例非計(jì)劃再次手術(shù)病人，漏報(bào)有嚴(yán)格的懲罰措施并兌現(xiàn) 科室、監(jiān)管部門要定期進(jìn)行(j236。nx237。ng)分析 兩次同種手術(shù)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)停止開展此類手術(shù)資格痕跡,第八十六頁，共九十頁。,關(guān)于(guāny)合理用血,建立相關(guān)制度（輸血反應(yīng)、應(yīng)急用血、采集、合理用血管理辦法等） 合理用血培訓(xùn) 合理用血評(píng)價(jià)與業(yè)績(jī)考核 感染系列檢查：急診手術(shù) 用血權(quán)限授權(quán)等監(jiān)管(jiānguǎn)措施 知情同意與病情記錄、查對(duì) 改進(jìn)成效：輸血反應(yīng)上報(bào)、知情同意（血制品）、 合理用血指標(biāo)改善等,第八十七頁，共九十頁。,關(guān)于(guāny)抗菌藥物應(yīng)用管理,方案及購(gòu)用、遴選、使用等相關(guān)(xiāngguān)制度13項(xiàng) 抗菌藥物管理專項(xiàng)獎(jiǎng)懲方案、醫(yī)療質(zhì)量檢查中與之對(duì)應(yīng)的績(jī)效考核措施 對(duì)抗菌藥物指標(biāo)任務(wù)科室或個(gè)人分解 職能部門監(jiān)管記錄、科室分析、措施并能兩者對(duì)接 取得成效現(xiàn)場(chǎng)查看病歷、數(shù)據(jù)分析,第八十八頁，共九十頁。,關(guān)于病案(b236。ng 224。n)質(zhì)量管理,三級(jí)管理組織：病案管理委員會(huì)、質(zhì)控辦、科室質(zhì)控小組； 主要管理制度：書寫、歸檔、督察、評(píng)分、借閱、復(fù)印、保管等（含電子病歷） 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：院科兩級(jí)定期培訓(xùn)資料督察、考評(píng)(kǎo p237。nɡ)的原始資料分析統(tǒng)計(jì)資料反饋及獎(jiǎng)懲掛鉤資料整改意見與下一階段進(jìn)行比較。,第八十九頁，共九十頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審 相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀。＊醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更執(zhí)業(yè)滿3年方可按照改變后級(jí)別首次申請(qǐng)首次評(píng)審。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。4.3.5.2建立相應(yīng)(xiāngyīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。5.3.9.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。檢查時(shí)為開展可選項(xiàng)目者，應(yīng)將項(xiàng)目總數(shù)減去該項(xiàng)目數(shù) 再求得百分比。關(guān)于病案質(zhì)量管理,第九十頁，共九十頁。,
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1