【正文】 安全、有效和利大于弊的預(yù)防用藥方案。63.“Ⅰ類術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比率不超過30%”的含義和如何實施？答：按照外科手術(shù)切口分類，Ⅰ類切口手術(shù)主要指清潔無污染手術(shù)，如甲狀腺切除術(shù)、單純?nèi)橄偾谐g(shù)等，這些手術(shù)時間短、組織損傷小、細菌污染少，一般通過常規(guī)無菌操作即可預(yù)防術(shù)后切口感染，不需要使用抗菌藥物預(yù)防。但部分Ⅰ類切口手術(shù)涉及重要臟器、手術(shù)時間長、組織損傷較大、或者患者有感染危險因素與較大的人工植入物，術(shù)后切口及深在部位發(fā)生感染的可能性較大，可以在術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。根據(jù)大量臨床調(diào)查與監(jiān)測，綜合醫(yī)院Ⅰ類切口外科手術(shù)需要預(yù)防用藥的患者大致在30％以下，也即衛(wèi)生部設(shè)定的管理目標是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率不超過30％。要實現(xiàn)這一目標，必須科學(xué)管理，醫(yī)療機構(gòu)必須根據(jù)各專業(yè)科室情況設(shè)定各自Ⅰ類切口預(yù)防用藥率，不能整齊劃一，各專業(yè)可以存在較大差異，如神經(jīng)外科、心胸外科、骨科等預(yù)防用藥比例較高，而甲狀腺、乳腺、疝修補術(shù)預(yù)防用藥比例則應(yīng)更低。通過全院各專業(yè)共同努力，達到醫(yī)療機構(gòu)Ⅰ類切口外科手術(shù)綜合預(yù)防用藥比例不超過30％。64.Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物如何選擇？ 答：Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的目的在于抑制手術(shù)路徑中可能存在的細菌，減少手術(shù)部位感染。針對的細菌體表消毒無法完全清除的葡萄球菌屬等革蘭陽性細菌，如定植在皮脂腺、毛囊中的細菌。因此藥物應(yīng)選用對葡萄球菌具有良好抗菌活性、安全、使用方便、價格相對較低并被循證醫(yī)學(xué)研究證明有效的品種。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分、國際權(quán)威指南推薦的Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物主要為頭孢唑林和頭孢呋辛。在第一代頭孢菌素注射劑中，頭孢唑林對葡萄球菌屬等革蘭陽性菌抗菌作用作用強、不良反應(yīng)少，且其作為預(yù)防用藥的效果和安全性有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同樣在第二代頭孢菌素頭孢呋辛對葡萄球菌屬等革蘭陽性菌抗菌作用強、不良反應(yīng)少、可通過血腦屏障，作為預(yù)防用藥的效果和安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分。因此兩種藥物被眾多權(quán)威指南推薦用于大多數(shù)，Ⅰ類切口手術(shù)的首選藥物。其他的第一、二代頭孢菌素在抗菌活性、藥動學(xué)活性、安全性、價格及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等方面的綜合優(yōu)勢遜于頭孢唑林、頭孢呋辛。Ⅰ類切口手術(shù)不需要預(yù)防使用抗菌藥物？ 答：腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，是否不能停用抗菌藥物？答：持續(xù)預(yù)防使用抗菌藥物直至拔除引流管的方法，未被循證醫(yī)學(xué)資料證實有益，因此是不合理、不規(guī)范的。？ 答：不建議患者留置導(dǎo)尿管期間常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物。在患者留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)對患者加強護理，嚴格的護理可防止臨時留置導(dǎo)尿管的患者發(fā)生尿路感染。，我國多數(shù)地區(qū)MRSA分離率高，是否意味我國亦應(yīng)該使用萬古霉素預(yù)防用藥？答：我國甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA）的分離率資料主要來自醫(yī)院獲得性感染患者，而Ⅰ類切口手術(shù)患者多數(shù)住院時間短，皮膚定植菌多為甲氧西林敏感葡萄球菌。同時萬古霉素成本高、靜滴需要更長時間，且作為常規(guī)廣泛應(yīng)用存在導(dǎo)致腸球菌屬和葡萄球菌屬耐藥性上升的風(fēng)險。因此對萬古霉素作為常規(guī)預(yù)防用藥應(yīng)持謹慎態(tài)度。建議將萬古霉素預(yù)防性應(yīng)用嚴格限制在：①頭孢菌素過敏患者；②MRSA定植患者；③MRSA高發(fā)病區(qū)患者，尤其是具有 MRSA定植高危因素者（抗菌藥物使用史，住院時間長，住ICU，來自護理機構(gòu)，與MRSA攜帶者密切接觸）。？如果需要預(yù)防使用抗菌藥物是靜脈用藥還是局部滴眼？答：眼內(nèi)炎是眼部手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，可以術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。預(yù)防性用藥以局部滴眼為主，有感染傾向者可全身使用抗菌藥。？答：不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、留置動脈鞘大于24小時者，則應(yīng)預(yù)防用藥。？答：(l)無菌體液（離心后）細菌涂片染色細菌檢查。(2)合格標本細菌培養(yǎng)。(3)肺炎鏈球 菌尿抗原。(4)軍團菌抗原／抗體檢查。(5)真菌涂片及培養(yǎng)。(6)血清真菌G實驗或GM實 驗。(7)降鈣素原檢測（PCT)。特殊病原體（如支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、病毒 等）抗原抗體檢查，主要用于相關(guān)特殊感染診斷，一般需要在檢查獲得有陽性結(jié)果對臨床用 藥才具有參考價值，不計人應(yīng)用抗菌藥物前采樣送檢率。，微生物標本送檢率要求相同嗎？ 答：治療性應(yīng)用時提高微生物標本送檢率，有助于爭取病原治療，從而更有針對性、更有效、安全和經(jīng)濟地治療患者。因此《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中進一步提高了微生物標本送檢率的要求。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時并不存在感染，因此不必進行微生物送檢，專項整治方案中也未提出相關(guān)要求。有條件的單位，可以對一些有重要意義的耐藥菌如MASA的定植進行主動篩查。？答：首先需要明確的是報告中的細菌是感染的病原菌或僅為寄殖菌、污染菌；其次，藥物在感染部位濃度可能由于給藥劑量或藥物分布原因不高。我們在選用藥物時還需要考慮藥物在體內(nèi)的分布、在感染部位濃度、患者的基礎(chǔ)疾病、代謝狀況等。？答：微生物檢查陰性率高原因有以下方面：送檢標本前使用了抗菌藥物；標本留取不合格；標本接種不及時；實驗室在選擇培養(yǎng)基等方面處置不當。除前述臨床、實驗室可改進的問題外，一些微生物為常規(guī)方法無法檢出，或病原體并非持續(xù)存在（如一過性的菌血癥）等原因，需要通過改進技術(shù)手段、多次送檢來改進。，是否陰性就不用抗菌藥物？答：感染的診斷依據(jù)包括臨床癥狀、體征、常規(guī)檢查結(jié)果及病原學(xué)檢查結(jié)果四個方面。僅有前兩者屬于疑診，具有前三者屬于臨床診斷，四者都有才算確診。由于各種技術(shù)原因，許多種部位感染的病原學(xué)檢測陽性率不高，但并不等于不存在感染，因此，抗菌治療模式分為經(jīng)驗治療與目標治療，臨床疑診和臨床診斷盡管病原學(xué)檢測陰性，還是應(yīng)該給予經(jīng)驗抗菌治療，如果病原學(xué)檢測結(jié)果未出來，患者病情不容等待，也應(yīng)該積極給予經(jīng)驗抗菌治療，確診以后，如果經(jīng)驗治療有效，維持原治療方案，如果經(jīng)驗治療無效，方能根據(jù)藥敏結(jié)果進行目標治療，在臨床實踐中，接受經(jīng)驗治療的患者遠多于接受目標治療者。？答：否。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該盡可能根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，衛(wèi)生部專項整治方案中也明確規(guī)定：接受限制使用級抗菌藥的住院患者送檢率≥50%，接受特殊使用級抗菌藥的住院患者送檢率≥80％。但是必須指出，送檢不一定全部有陽性結(jié)果（陽性、陰性結(jié)果），培養(yǎng)陽性也不一定是感染的病原菌（污染、定植、感染）。所以，管理部門應(yīng)該強調(diào)提高送檢率，但不能硬性規(guī)定必須根據(jù)病原學(xué)結(jié)果使用抗菌藥，更不能因為沒有病原學(xué)結(jié)果而強制停用抗菌藥，否則會耽誤治療和搶救病人。？答：否。找到細菌不一定是感染的病原菌，要區(qū)別污染、定植還是感染。不同的菌種致病性有差別（致病菌、條件致病菌、非致病菌），不同部位，不同標本的臨床意義也不同。痰、咽拭子（HI,SP除外）和糞便、肛拭子（ADCD除外）的臨床意義較低，大多數(shù)為污染菌或條件致病菌；尿、膿、傷口分泌物標本的臨床意義中等，需要排除污染才能確定感染，從血、腦脊液、胸腹水、無菌體液分離到細菌，污染的可能性小，臨床意義大，提高送檢率應(yīng)該大力推薦從無菌部位采集標本，任何一種全身性的感染都可以做血培養(yǎng)，如菌血癥、下呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔內(nèi)感染和皮膚軟組織感染等。？答：否。要根據(jù)情況綜合分析、綜合判斷：找到的是什么細菌，從什么標本中找到，病人有無臨床感染的征象和免疫缺陷等。如從呼吸道標本中找到鮑曼不動桿菌感染，定植的比例遠大于感染。？答：否。任何抗菌藥不會對所有細菌都敏感，也不會對所有細菌都耐藥。例如青霉素對葡萄球菌95％以上耐藥，但對大多數(shù)鏈球菌仍敏感，仍是治療鏈球菌感染的主打藥。應(yīng)該根據(jù)各種抗菌藥的抗菌譜和耐藥率合理選擇，取長補短。，如何和抗菌藥物選用相輔相成？答：抗菌治療分經(jīng)驗治療和病原治療。當未獲病原學(xué)檢查結(jié)果時，醫(yī)生可根據(jù)患者年齡，感染部位，感染獲得場所（社區(qū)或醫(yī)院獲得性感染），易患因素和當?shù)?、近期的細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果等推斷可能的病原體和藥物敏感性，選擇合適的抗菌藥物。國內(nèi)外均有針對各類感染的治療指南，即是基于以上思路指導(dǎo)經(jīng)驗治療。因此臨床醫(yī)生在積極、及時送檢合格微生物標本、爭取病原學(xué)診斷和病原治療的同時，即可參照相關(guān)治療指南盡早開始經(jīng)驗抗菌治療。在獲得病原學(xué)檢測結(jié)果后應(yīng)及時根據(jù)經(jīng)驗治療效果、細菌種類和藥敏情況調(diào)整抗菌治療方案。，病原微生物檢測往往不能反映患者感染的真實情況，臨床工作中，應(yīng)如何正確對待該檢測結(jié)果？答：臨床微生物檢測結(jié)果可能存在與臨床感染不一致的情況，主要原因在于送檢時間太晚、取樣不正確、送檢不及時、沒有對檢驗樣本進行質(zhì)量控制、感染和定植無法區(qū)分等情況；臨床微生物檢驗對感染診治十分重要，但不能作為唯一的依靠。面臨檢測結(jié)果與臨床不致時，是否需要調(diào)整抗菌藥物，主要還得依據(jù)臨床情況加以判定。(1)定植或感染：前者盡管有細菌，但無感染臨床癥狀體征，血常規(guī)正常，可以不用藥觀察，定植與感染有時可以相互轉(zhuǎn)換。(2)經(jīng)驗治療有效，即使分離細菌耐藥，仍繼續(xù)經(jīng)驗治療方案。(3)經(jīng)驗治療無效，根據(jù)分離菌的藥敏結(jié)果調(diào)整杭菌治療方案。(4)治療3～5天，酌情再次進行病原學(xué)檢查，了解細菌清除與否，有無病原菌菌種及耐藥性變遷。？ 答：不同部位所分離的細菌，界定感染與定植的具體方法有區(qū)別，但主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及良好的微生物檢查結(jié)果進行判定，如對呼吸道分泌物（痰）所分離到的細菌，判定是否為感染，需要注意患者是否有感染表現(xiàn)（如體溫、痰量、痰性質(zhì)、呼吸系統(tǒng)體檢）、呼吸功能、輔助檢查（如血常規(guī)、胸部影像檢查，GM實驗等）進行綜合判斷，有條件醫(yī)療機構(gòu)進行痰如；本微生物檢查需要注意以下問題，以便判定感染與定植：留取合格痰標本、培養(yǎng)前涂片革蘭染色驗證標本的質(zhì)量；及時送檢及時接種；涂片確定標本中的優(yōu)勢菌和致病菌。？答：多重耐藥菌感染異致：①病死率增加；②醫(yī)療花費增加；③醫(yī)療質(zhì)量和患者安全問題。因此應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，避免耐藥細菌傳播，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。，針對耐藥菌如何加強抗菌藥物合理應(yīng)用并制定合理有效的治療方案？ 答：細菌耐藥性的上升給臨床帶來巨大的挑戰(zhàn)，不論是社區(qū)獲得性感染還是醫(yī)院獲得性感染，耐藥菌的分離率均在上升，因此經(jīng)驗治療的方案一直在調(diào)整。目的是在重癥患者中有效覆蓋耐藥菌，同時避免抗菌藥物的不合理使用。為此，國內(nèi)外各個學(xué)會都制定了指南，并定期更新以適應(yīng)當前臨床情況的變化，具體到某一類感染可以參考相應(yīng)的指南，使用過程中需注意參考近期、當?shù)鼗蛩卺t(yī)院的耐藥性監(jiān)測結(jié)果（醫(yī)院臨床微生物實驗室應(yīng)定期向全院發(fā)布本院細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，并與感染專科醫(yī)師、臨床藥師一起發(fā)布耐藥菌抗菌藥物選擇建議），同時注意送檢病原學(xué)檢查、爭取病原治療。在沒有臨床微生物檢測手段的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該積極借助當?shù)嘏R床微生物檢測水平較高的檢驗平臺送檢，了解病原菌耐藥發(fā)展趨勢，并結(jié)合本專業(yè)指南、參與抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等提升抗菌藥物合理應(yīng)用水平。？ 答：控制醫(yī)院感染的發(fā)生是非常復(fù)雜的問題，不同感染的預(yù)防有不同的控制策略，其中相同策略包括管理傳染源，即感染患者的隔離；切斷傳播途徑，包括嚴格無菌操作、醫(yī)護人員合格的手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、病房減少探視人員等；保護易感人群，包括保護性隔離易感者、提升機體免疫防御能力、合理使用杭菌藥物、縮短入住ICU時間、評判各類導(dǎo)管安置的必要性、患者合適的體位角度放置、適當處理糖尿病等基礎(chǔ)疾病等。？答：(1)隔離耐藥菌感染者：單間隔離、同病種隔離、床旁隔離。(2)切斷一切導(dǎo)致耐藥菌傳播的環(huán)節(jié)：合格的手衛(wèi)生、染菌物品消毒與管理、增強有菌意識、無菌操作理念，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免握手。(3)保護易感人群：避免職業(yè)暴露，加強職業(yè)安全防護，保護易感患者，合理使用抗菌藥物。？這類抗菌藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)評價指標是什么？ 答：時間依賴性抗菌藥物的濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達到對細菌MIC的4～5倍時，殺菌速率達飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC時間的長短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時，細菌可迅速重新生長繁殖。此類抗菌藥通常無明顯APE。體內(nèi)藥物濃度超過 MIC 的時間，即％T MIC是評價其臨床和細菌學(xué)療效重要的PK/PD參數(shù)。β內(nèi)酰胺類抗生素，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南等均屬此類。此類藥物通常應(yīng)當每日多次給藥。？這類抗菌藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)評價指標是什么？答：濃度依賴性抗菌藥物濃度愈高，殺菌活性愈強。此類藥物通常具有較長的抗生素后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect,PAE)，即抗生素或抗菌藥作用于細菌一定時間停止接觸后，其抑制細菌生長的作用仍可持續(xù)一段時間。其血藥峰濃度（Cmax）和MIC比值（Cmax/MIC）以及藥時曲線下面積AUC與MIC之比值（AUC/MIC)，為評價該類藥物臨床、微生物療效的重要PK/PD參數(shù)，對細菌清除和防止細菌產(chǎn)生耐藥性也密切相關(guān)。屬此類型者有氨基糖普類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、達托霉素等。用于治療常見感染時，可每日1次給藥。?答：目前《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》只規(guī)定使用青霉素類藥物前需要進行皮試，對頭孢菌素類藥物的皮試未作規(guī)定。國家衛(wèi)生部等權(quán)威部門對頭孢菌素類皮試也未有規(guī)定。新編藥物學(xué)（第16版）提到頭孢菌素類藥物使用前是否要做皮試，無統(tǒng)一規(guī)定。有的產(chǎn)品在說明書中規(guī)定用前皮試，應(yīng)參照執(zhí)行。頭孢菌素的皮試目前沒有標準的試驗方法（皮試藥物、濃度、觀察時間、判斷標準等）, 其對過敏反應(yīng)的預(yù)測作用也未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究證實（未經(jīng)嚴格的臨床試驗充分評價其敏感性和特異性）。預(yù)防和減少頭孢菌素過敏的措施：認真詢問患者過敏史；發(fā)生過敏性休克、重度皮疹的青霉素嚴重過敏患者避免使用頭孢菌素。？答：青霉素和頭孢菌素都屬于β內(nèi)酰胺類抗生素，主要區(qū)別在于青霉素是6氨基青霉烷的衍生物，而頭孢菌素是7氨基頭孢烷的衍生物。它們的抗菌原理和作用相似，都是通過干擾細菌細胞壁的合成，加速細胞壁的破壞而起殺菌作用。青霉素可能引起過敏性休克，而對青霉素過敏者，僅有少數(shù)對頭孢菌素過敏。通常青霉素過敏患者可以謹慎使用頭孢菌素，但是對于青霉素嚴重過敏患者，