【正文】 多藥聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。？ 答：（1）原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。（2）選用的品種及給藥方案是否適宜。（2）主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）調(diào)整給藥方案。（4）接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。（2）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。（3）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。（2）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類抗菌藥物。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應(yīng)。（2）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。（3）四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。？ 答：新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時需注意以下事項。確有應(yīng)用指征時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。（4）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。（1）對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類抗菌藥物。？答：哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超 過哺乳期患者每日用藥量的 1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的 影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。哺 乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。（Surgical SiteInfection，SSI）的定義是什么？答：SSI是指手術(shù)后發(fā)生在手術(shù)切口或手術(shù)深部或腔隙的感染。下列情形不屬于切口淺部組織感染：①針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）；②外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染；③感染的燒傷創(chuàng)面，及溶癡的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛；③經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。(3)器官／腔隙感染：無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后l年以內(nèi)發(fā)生的累 及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液；②從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌；③經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證 據(jù)。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴格的 消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用 抗菌藥物。（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手 術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌物。？ 答：（1）根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。（3）盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用（4）頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；G桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類（5）對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構(gòu)MRSA 發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。預(yù)防外科 手術(shù)部位感染最主要措施包括：圍手術(shù)期處理和無菌操作。?答：通常，手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物采用標準治療劑量或低于標準劑量給藥，即已足以達到預(yù)防 手術(shù)部位感染的效果。？答：一般都采用腸道外給藥途徑（靜脈滴注或靜脈推注）。有些手術(shù)，如部分需要做腸道抗菌藥物準備的直腸結(jié)腸手術(shù)，必要時可于 手術(shù)前一天分3～4次給藥，口服新霉素、慶大霉素或聯(lián)合甲硝唑。手術(shù)時間較短（＜2 小時）的清潔手術(shù) 術(shù)前給藥一次即可。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視 情況延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過 48小時，耐藥菌感染機會增加。其醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)清楚地標記在麻醉 記錄單上，或清楚地記錄在護理工作記錄單上（包括藥品名稱、單次劑量、途徑、溶媒、用 藥起止時間等內(nèi)容）。62.Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的目的是什么？答：Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的目的是在圍手術(shù)期充分抑制手術(shù)路徑中可能存在的，細菌，減少手術(shù)部位感染。圍手術(shù)期預(yù)防用藥目標是預(yù)防手術(shù)部位感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。圍手術(shù)期預(yù)防用藥主要針對患者自身定植細菌而非外來微生物。不應(yīng)把圍手術(shù)期預(yù)防用藥作為預(yù)防手術(shù)部位感染的唯一措施。63.“Ⅰ類術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比率不超過30%”的含義和如何實施？答：按照外科手術(shù)切口分類，Ⅰ類切口手術(shù)主要指清潔無污染手術(shù)，如甲狀腺切除術(shù)、單純?nèi)橄偾谐g(shù)等，這些手術(shù)時間短、組織損傷小、細菌污染少，一般通過常規(guī)無菌操作即可預(yù)防術(shù)后切口感染，不需要使用抗菌藥物預(yù)防。根據(jù)大量臨床調(diào)查與監(jiān)測，綜合醫(yī)院Ⅰ類切口外科手術(shù)需要預(yù)防用藥的患者大致在30％以下，也即衛(wèi)生部設(shè)定的管理目標是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率不超過30％。通過全院各專業(yè)共同努力，達到醫(yī)療機構(gòu)Ⅰ類切口外科手術(shù)綜合預(yù)防用藥比例不超過30％。針對的細菌體表消毒無法完全清除的葡萄球菌屬等革蘭陽性細菌，如定植在皮脂腺、毛囊中的細菌。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分、國際權(quán)威指南推薦的Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物主要為頭孢唑林和頭孢呋辛。同樣在第二代頭孢菌素頭孢呋辛對葡萄球菌屬等革蘭陽性菌抗菌作用強、不良反應(yīng)少、可通過血腦屏障，作為預(yù)防用藥的效果和安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分。其他的第一、二代頭孢菌素在抗菌活性、藥動學(xué)活性、安全性、價格及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等方面的綜合優(yōu)勢遜于頭孢唑林、頭孢呋辛。？ 答：不建議患者留置導(dǎo)尿管期間常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物。，我國多數(shù)地區(qū)MRSA分離率高，是否意味我國亦應(yīng)該使用萬古霉素預(yù)防用藥？答：我國甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA）的分離率資料主要來自醫(yī)院獲得性感染患者，而Ⅰ類切口手術(shù)患者多數(shù)住院時間短，皮膚定植菌多為甲氧西林敏感葡萄球菌。因此對萬古霉素作為常規(guī)預(yù)防用藥應(yīng)持謹慎態(tài)度。？如果需要預(yù)防使用抗菌藥物是靜脈用藥還是局部滴眼？答：眼內(nèi)炎是眼部手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，可以術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。？答：不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。？答：(l)無菌體液（離心后）細菌涂片染色細菌檢查。(3)肺炎鏈球 菌尿抗原。(5)真菌涂片及培養(yǎng)。(7)降鈣素原檢測（PCT)。，微生物標本送檢率要求相同嗎？ 答：治療性應(yīng)用時提高微生物標本送檢率，有助于爭取病原治療，從而更有針對性、更有效、安全和經(jīng)濟地治療患者。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時并不存在感染，因此不必進行微生物送檢，專項整治方案中也未提出相關(guān)要求。？答：首先需要明確的是報告中的細菌是感染的病原菌或僅為寄殖菌、污染菌；其次，藥物在感染部位濃度可能由于給藥劑量或藥物分布原因不高。？答：微生物檢查陰性率高原因有以下方面：送檢標本前使用了抗菌藥物；標本留取不合格；標本接種不及時；實驗室在選擇培養(yǎng)基等方面處置不當(dāng)。，是否陰性就不用抗菌藥物？答：感染的診斷依據(jù)包括臨床癥狀、體征、常規(guī)檢查結(jié)果及病原學(xué)檢查結(jié)果四個方面。由于各種技術(shù)原因，許多種部位感染的病原學(xué)檢測陽性率不高，但并不等于不存在感染，因此，抗菌治療模式分為經(jīng)驗治療與目標治療，臨床疑診和臨床診斷盡管病原學(xué)檢測陰性，還是應(yīng)該給予經(jīng)驗抗菌治療，如果病原學(xué)檢測結(jié)果未出來，患者病情不容等待，也應(yīng)該積極給予經(jīng)驗抗菌治療，確診以后，如果經(jīng)驗治療有效，維持原治療方案，如果經(jīng)驗治療無效，方能根據(jù)藥敏結(jié)果進行目標治療，在臨床實踐中，接受經(jīng)驗治療的患者遠多于接受目標治療者。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該盡可能根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，衛(wèi)生部專項整治方案中也明確規(guī)定：接受限制使用級抗菌藥的住院患者送檢率≥50%，接受特殊使用級抗菌藥的住院患者送檢率≥80％。所以，管理部門應(yīng)該強調(diào)提高送檢率，但不能硬性規(guī)定必須根據(jù)病原學(xué)結(jié)果使用抗菌藥，更不能因為沒有病原學(xué)結(jié)果而強制停用抗菌藥，否則會耽誤治療和搶救病人。找到細菌不一定是感染的病原菌，要區(qū)別污染、定植還是感染。痰、咽拭子（HI,SP除外）和糞便、肛拭子（ADCD除外）的臨床意義較低，大多數(shù)為污染菌或條件致病菌；尿、膿、傷口分泌物標本的臨床意義中等，需要排除污染才能確定感染，從血、腦脊液、胸腹水、無菌體液分離到細菌，污染的可能性小，臨床意義大，提高送檢率應(yīng)該大力推薦從無菌部位采集標本，任何一種全身性的感染都可以做血培養(yǎng)，如菌血癥、下呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔內(nèi)感染和皮膚軟組織感染等。要根據(jù)情況綜合分析、綜合判斷：找到的是什么細菌，從什么標本中找到，病人有無臨床感染的征象和免疫缺陷等。？答：否。例如青霉素對葡萄球菌95％以上耐藥，但對大多數(shù)鏈球菌仍敏感，仍是治療鏈球菌感染的主打藥。，如何和抗菌藥物選用相輔相成？答：抗菌治療分經(jīng)驗治療和病原治療。國內(nèi)外均有針對各類感染的治療指南，即是基于以上思路指導(dǎo)經(jīng)驗治療。在獲得病原學(xué)檢測結(jié)果后應(yīng)及時根據(jù)經(jīng)驗治療效果、細菌種類和藥敏情況調(diào)整抗菌治療方案。面臨檢測結(jié)果與臨床不致時，是否需要調(diào)整抗菌藥物，主要還得依據(jù)臨床情況加以判定。(2)經(jīng)驗治療有效，即使分離細菌耐藥，仍繼續(xù)經(jīng)驗治療方案。(4)治療3～5天，酌情再次進行病原學(xué)檢查，了解細菌清除與否，有無病原菌菌種及耐藥性變遷。？答：多重耐藥菌感染異致：①病死率增加；②醫(yī)療花費增加；③醫(yī)療質(zhì)量和患者安全問題。，針對耐藥菌如何加強抗菌藥物合理應(yīng)用并制定合理有效的治療方案？ 答：細菌耐藥性的上升給臨床帶來巨大的挑戰(zhàn)，不論是社區(qū)獲得性感染還是醫(yī)院獲得性感染，耐藥菌的分離率均在上升，因此經(jīng)驗治療的方案一直在調(diào)整。為此，國內(nèi)外各個學(xué)會都制定了指南，并定期更新以適應(yīng)當(dāng)前臨床情況的變化，具體到某一類感染可以參考相應(yīng)的指南，使用過程中需注意參考近期、當(dāng)?shù)鼗蛩卺t(yī)院的耐藥性監(jiān)測結(jié)果（醫(yī)院臨床微生物實驗室應(yīng)定期向全院發(fā)布本院細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，并與感染專科醫(yī)師、臨床藥師一起發(fā)布耐藥菌抗菌藥物選擇建議），同時注意送檢病原學(xué)檢查、爭取病原治療。？ 答：控制醫(yī)院感染的發(fā)生是非常復(fù)雜的問題，不同感染的預(yù)防有不同的控制策略，其中相同策略包括管理傳染源，即感染患者的隔離；切斷傳播途徑，包括嚴格無菌操作、醫(yī)護人員合格的手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、病房減少探視人員等；保護易感人群，包括保護性隔離易感者、提升機體免疫防御能力、合理使用杭菌藥物、縮短入住ICU時間、評判各類導(dǎo)管安置的必要性、患者合適的體位角度放置、適當(dāng)處理糖尿病等基礎(chǔ)疾病等。(2)切斷一切導(dǎo)致耐藥菌傳播的環(huán)節(jié)：合格的手衛(wèi)生、染菌物品消毒與管理、增強有菌意識、無菌操作理念，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免握手。？這類抗菌藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)評價指標是什么？ 答：時間依賴性抗菌藥物的濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達到對細菌MIC的4～5倍時，殺菌速率達飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC時間的長短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時，細菌可迅速重新生長繁殖。體內(nèi)藥物濃度超過 MIC 的時間，即％T MIC是評價其臨床和細菌學(xué)療效重要的PK/PD參數(shù)。此類藥物通常應(yīng)當(dāng)每日多次給藥。此類藥物通常具有較長的抗生素后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect,PAE)，即抗生素或抗菌藥作用于細菌一定時間停止接觸后，其抑制細菌生長的作用仍可持續(xù)一段時間。屬此類型者有氨基糖普類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、達托霉素等。?答：目前《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》只規(guī)定使用青霉素類藥物前需要進行皮試，對頭孢菌素類藥物的皮試未作規(guī)定。新編藥物學(xué)（第16版）提到頭孢菌素類藥物使用前是否要做皮試，無統(tǒng)一規(guī)定。頭孢菌素的皮試目前沒有標準的試驗方法（皮試藥物、濃度、觀察時間、判斷標準等）, 其對過敏反應(yīng)的預(yù)測作用也未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究證實（未經(jīng)嚴格的臨床試驗充分評價其敏感性和特異性）。？答：青霉素和頭孢菌素都屬于β內(nèi)酰胺類抗生素，主要區(qū)別在于青霉素是6氨基青霉烷的衍生物，而頭孢菌素是7氨基頭孢烷的衍生物。青霉素可能引起過敏性休克，而對青霉素過敏者，僅有少數(shù)對頭孢菌