【正文】 多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。？ 答：（1）原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。（5）由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。（2）選用的品種及給藥方案是否適宜。（2）主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。（4）接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過(guò)對(duì)藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。（2）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。（3）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，可按輕度腎功能減退減量給藥。（2）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無(wú)用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類抗菌藥物。萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時(shí)慎用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。（2）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。（3）四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。？ 答：新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。確有應(yīng)用指征時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以使治療安全有效。可影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。（4）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。（1）對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類抗菌藥物。？答：哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超 過(guò)哺乳期患者每日用藥量的 1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的 影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽(tīng)力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過(guò)敏反應(yīng)等。哺 乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。（Surgical SiteInfection，SSI）的定義是什么？答：SSI是指手術(shù)后發(fā)生在手術(shù)切口或手術(shù)深部或腔隙的感染。下列情形不屬于切口淺部組織感染：①針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線通過(guò)處的輕微炎癥和少許分泌物）；②外陰切開(kāi)術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門(mén)周?chē)中g(shù)部位感染；③感染的燒傷創(chuàng)面，及溶癡的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。同時(shí)，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛；③經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。(3)器官／腔隙感染：無(wú)植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后l年以內(nèi)發(fā)生的累 及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：①器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液；②從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌；③經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證 據(jù)。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的 消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用 抗菌藥物。（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手 術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌物。？ 答：（1）根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。（3）盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用（4）頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素；G桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類（5）對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA 發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。預(yù)防外科 手術(shù)部位感染最主要措施包括：圍手術(shù)期處理和無(wú)菌操作。?答：通常，手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物采用標(biāo)準(zhǔn)治療劑量或低于標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥，即已足以達(dá)到預(yù)防 手術(shù)部位感染的效果。？答：一般都采用腸道外給藥途徑（靜脈滴注或靜脈推注）。有些手術(shù)，如部分需要做腸道抗菌藥物準(zhǔn)備的直腸結(jié)腸手術(shù)，必要時(shí)可于 手術(shù)前一天分3～4次給藥，口服新霉素、慶大霉素或聯(lián)合甲硝唑。手術(shù)時(shí)間較短（＜2 小時(shí)）的清潔手術(shù) 術(shù)前給藥一次即可。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視 情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò) 48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。其醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)清楚地標(biāo)記在麻醉 記錄單上，或清楚地記錄在護(hù)理工作記錄單上（包括藥品名稱、單次劑量、途徑、溶媒、用 藥起止時(shí)間等內(nèi)容）。62.Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的目的是什么？答：Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的目的是在圍手術(shù)期充分抑制手術(shù)路徑中可能存在的，細(xì)菌，減少手術(shù)部位感染。圍手術(shù)期預(yù)防用藥目標(biāo)是預(yù)防手術(shù)部位感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。圍手術(shù)期預(yù)防用藥主要針對(duì)患者自身定植細(xì)菌而非外來(lái)微生物。不應(yīng)把圍手術(shù)期預(yù)防用藥作為預(yù)防手術(shù)部位感染的唯一措施。63.“Ⅰ類術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比率不超過(guò)30%”的含義和如何實(shí)施？答：按照外科手術(shù)切口分類，Ⅰ類切口手術(shù)主要指清潔無(wú)污染手術(shù)，如甲狀腺切除術(shù)、單純?nèi)橄偾谐g(shù)等，這些手術(shù)時(shí)間短、組織損傷小、細(xì)菌污染少，一般通過(guò)常規(guī)無(wú)菌操作即可預(yù)防術(shù)后切口感染，不需要使用抗菌藥物預(yù)防。根據(jù)大量臨床調(diào)查與監(jiān)測(cè)，綜合醫(yī)院Ⅰ類切口外科手術(shù)需要預(yù)防用藥的患者大致在30％以下，也即衛(wèi)生部設(shè)定的管理目標(biāo)是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率不超過(guò)30％。通過(guò)全院各專業(yè)共同努力，達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口外科手術(shù)綜合預(yù)防用藥比例不超過(guò)30％。針對(duì)的細(xì)菌體表消毒無(wú)法完全清除的葡萄球菌屬等革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，如定植在皮脂腺、毛囊中的細(xì)菌。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分、國(guó)際權(quán)威指南推薦的Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物主要為頭孢唑林和頭孢呋辛。同樣在第二代頭孢菌素頭孢呋辛對(duì)葡萄球菌屬等革蘭陽(yáng)性菌抗菌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少、可通過(guò)血腦屏障，作為預(yù)防用藥的效果和安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分。其他的第一、二代頭孢菌素在抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)活性、安全性、價(jià)格及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等方面的綜合優(yōu)勢(shì)遜于頭孢唑林、頭孢呋辛。？ 答：不建議患者留置導(dǎo)尿管期間常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物。，我國(guó)多數(shù)地區(qū)MRSA分離率高，是否意味我國(guó)亦應(yīng)該使用萬(wàn)古霉素預(yù)防用藥？答：我國(guó)甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA）的分離率資料主要來(lái)自醫(yī)院獲得性感染患者，而Ⅰ類切口手術(shù)患者多數(shù)住院時(shí)間短，皮膚定植菌多為甲氧西林敏感葡萄球菌。因此對(duì)萬(wàn)古霉素作為常規(guī)預(yù)防用藥應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。？如果需要預(yù)防使用抗菌藥物是靜脈用藥還是局部滴眼？答：眼內(nèi)炎是眼部手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可以術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。？答：不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。？答：(l)無(wú)菌體液（離心后）細(xì)菌涂片染色細(xì)菌檢查。(3)肺炎鏈球 菌尿抗原。(5)真菌涂片及培養(yǎng)。(7)降鈣素原檢測(cè)（PCT)。，微生物標(biāo)本送檢率要求相同嗎？ 答：治療性應(yīng)用時(shí)提高微生物標(biāo)本送檢率，有助于爭(zhēng)取病原治療，從而更有針對(duì)性、更有效、安全和經(jīng)濟(jì)地治療患者。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)并不存在感染，因此不必進(jìn)行微生物送檢，專項(xiàng)整治方案中也未提出相關(guān)要求。？答：首先需要明確的是報(bào)告中的細(xì)菌是感染的病原菌或僅為寄殖菌、污染菌；其次，藥物在感染部位濃度可能由于給藥劑量或藥物分布原因不高。？答：微生物檢查陰性率高原因有以下方面：送檢標(biāo)本前使用了抗菌藥物；標(biāo)本留取不合格；標(biāo)本接種不及時(shí)；實(shí)驗(yàn)室在選擇培養(yǎng)基等方面處置不當(dāng)。，是否陰性就不用抗菌藥物？答：感染的診斷依據(jù)包括臨床癥狀、體征、常規(guī)檢查結(jié)果及病原學(xué)檢查結(jié)果四個(gè)方面。由于各種技術(shù)原因，許多種部位感染的病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性率不高，但并不等于不存在感染，因此，抗菌治療模式分為經(jīng)驗(yàn)治療與目標(biāo)治療，臨床疑診和臨床診斷盡管病原學(xué)檢測(cè)陰性，還是應(yīng)該給予經(jīng)驗(yàn)抗菌治療，如果病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果未出來(lái)，患者病情不容等待，也應(yīng)該積極給予經(jīng)驗(yàn)抗菌治療，確診以后，如果經(jīng)驗(yàn)治療有效，維持原治療方案，如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效，方能根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)治療，在臨床實(shí)踐中，接受經(jīng)驗(yàn)治療的患者遠(yuǎn)多于接受目標(biāo)治療者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該盡可能根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，衛(wèi)生部專項(xiàng)整治方案中也明確規(guī)定：接受限制使用級(jí)抗菌藥的住院患者送檢率≥50%，接受特殊使用級(jí)抗菌藥的住院患者送檢率≥80％。所以，管理部門(mén)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)提高送檢率，但不能硬性規(guī)定必須根據(jù)病原學(xué)結(jié)果使用抗菌藥，更不能因?yàn)闆](méi)有病原學(xué)結(jié)果而強(qiáng)制停用抗菌藥，否則會(huì)耽誤治療和搶救病人。找到細(xì)菌不一定是感染的病原菌，要區(qū)別污染、定植還是感染。痰、咽拭子（HI,SP除外）和糞便、肛拭子（ADCD除外）的臨床意義較低，大多數(shù)為污染菌或條件致病菌；尿、膿、傷口分泌物標(biāo)本的臨床意義中等，需要排除污染才能確定感染，從血、腦脊液、胸腹水、無(wú)菌體液分離到細(xì)菌，污染的可能性小，臨床意義大，提高送檢率應(yīng)該大力推薦從無(wú)菌部位采集標(biāo)本，任何一種全身性的感染都可以做血培養(yǎng)，如菌血癥、下呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔內(nèi)感染和皮膚軟組織感染等。要根據(jù)情況綜合分析、綜合判斷：找到的是什么細(xì)菌，從什么標(biāo)本中找到，病人有無(wú)臨床感染的征象和免疫缺陷等。？答：否。例如青霉素對(duì)葡萄球菌95％以上耐藥，但對(duì)大多數(shù)鏈球菌仍敏感，仍是治療鏈球菌感染的主打藥。，如何和抗菌藥物選用相輔相成？答：抗菌治療分經(jīng)驗(yàn)治療和病原治療。國(guó)內(nèi)外均有針對(duì)各類感染的治療指南，即是基于以上思路指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)治療。在獲得病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果后應(yīng)及時(shí)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果、細(xì)菌種類和藥敏情況調(diào)整抗菌治療方案。面臨檢測(cè)結(jié)果與臨床不致時(shí)，是否需要調(diào)整抗菌藥物，主要還得依據(jù)臨床情況加以判定。(2)經(jīng)驗(yàn)治療有效，即使分離細(xì)菌耐藥，仍繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)治療方案。(4)治療3～5天，酌情再次進(jìn)行病原學(xué)檢查，了解細(xì)菌清除與否，有無(wú)病原菌菌種及耐藥性變遷。？答：多重耐藥菌感染異致：①病死率增加；②醫(yī)療花費(fèi)增加；③醫(yī)療質(zhì)量和患者安全問(wèn)題。，針對(duì)耐藥菌如何加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用并制定合理有效的治療方案？ 答：細(xì)菌耐藥性的上升給臨床帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)，不論是社區(qū)獲得性感染還是醫(yī)院獲得性感染，耐藥菌的分離率均在上升，因此經(jīng)驗(yàn)治療的方案一直在調(diào)整。為此，國(guó)內(nèi)外各個(gè)學(xué)會(huì)都制定了指南，并定期更新以適應(yīng)當(dāng)前臨床情況的變化，具體到某一類感染可以參考相應(yīng)的指南，使用過(guò)程中需注意參考近期、當(dāng)?shù)鼗蛩卺t(yī)院的耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果（醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期向全院發(fā)布本院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，并與感染?？漆t(yī)師、臨床藥師一起發(fā)布耐藥菌抗菌藥物選擇建議），同時(shí)注意送檢病原學(xué)檢查、爭(zhēng)取病原治療。？ 答：控制醫(yī)院感染的發(fā)生是非常復(fù)雜的問(wèn)題，不同感染的預(yù)防有不同的控制策略，其中相同策略包括管理傳染源，即感染患者的隔離；切斷傳播途徑，包括嚴(yán)格無(wú)菌操作、醫(yī)護(hù)人員合格的手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、病房減少探視人員等；保護(hù)易感人群，包括保護(hù)性隔離易感者、提升機(jī)體免疫防御能力、合理使用杭菌藥物、縮短入住ICU時(shí)間、評(píng)判各類導(dǎo)管安置的必要性、患者合適的體位角度放置、適當(dāng)處理糖尿病等基礎(chǔ)疾病等。(2)切斷一切導(dǎo)致耐藥菌傳播的環(huán)節(jié)：合格的手衛(wèi)生、染菌物品消毒與管理、增強(qiáng)有菌意識(shí)、無(wú)菌操作理念，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免握手。？這類抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)是什么？ 答：時(shí)間依賴性抗菌藥物的濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對(duì)細(xì)菌MIC的4～5倍時(shí)，殺菌速率達(dá)飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時(shí)，其殺菌活性及速率并無(wú)明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過(guò)細(xì)菌MIC時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時(shí)，細(xì)菌可迅速重新生長(zhǎng)繁殖。體內(nèi)藥物濃度超過(guò) MIC 的時(shí)間，即％T MIC是評(píng)價(jià)其臨床和細(xì)菌學(xué)療效重要的PK/PD參數(shù)。此類藥物通常應(yīng)當(dāng)每日多次給藥。此類藥物通常具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect,PAE)，即抗生素或抗菌藥作用于細(xì)菌一定時(shí)間停止接觸后，其抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的作用仍可持續(xù)一段時(shí)間。屬此類型者有氨基糖普類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、達(dá)托霉素等。?答：目前《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》只規(guī)定使用青霉素類藥物前需要進(jìn)行皮試，對(duì)頭孢菌素類藥物的皮試未作規(guī)定。新編藥物學(xué)（第16版）提到頭孢菌素類藥物使用前是否要做皮試，無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。頭孢菌素的皮試目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)方法（皮試藥物、濃度、觀察時(shí)間、判斷標(biāo)準(zhǔn)等）, 其對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)測(cè)作用也未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)（未經(jīng)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)充分評(píng)價(jià)其敏感性和特異性）。？答：青霉素和頭孢菌素都屬于β內(nèi)酰胺類抗生素，主要區(qū)別在于青霉素是6氨基青霉烷的衍生物，而頭孢菌素是7氨基頭孢烷的衍生物。青霉素可能引起過(guò)敏性休克，而對(duì)青霉素過(guò)敏者，僅有少數(shù)對(duì)頭孢菌