【正文】 ultsStep 4: Access the experts64 感染病專家為重要的提供專業(yè)意見的資源。65六、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的有關(guān)問題(一 )目的：減少術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率? 切口感染（淺表與深部切口）? 器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等膿腫形成）? 可能發(fā)生的全身感染66WHO有關(guān)預(yù)防手術(shù)部位感染有效的措施證實(shí)有效 證實(shí)無效手術(shù)技巧清潔的手術(shù)環(huán)境醫(yī)務(wù)人員裝束限制手術(shù)前住院日病人術(shù)前沐浴和局部皮膚消毒預(yù)防性抗生素的合理應(yīng)用無菌操作外科傷口監(jiān)測 熏蒸消毒術(shù)前剃毛 67微生物學(xué)致病菌 分離率（ %） 1986～ 1989 1990～ 1996（ 16,727株） （ 17,671株）金黃色葡萄球菌 17 20凝固酶陰性葡萄球菌 12 14腸球菌 13 12大腸埃希菌 10 8銅綠假單胞菌 8 8腸桿菌屬 8 7奇異變形桿菌 4 3肺炎克雷伯菌 3 3其他鏈球菌 3 3白念珠菌 2 3D群鏈球菌（非腸球菌） 2其他革蘭陽性需氧菌 2脆弱擬桿菌 2 SSIs致病菌分布（ NNIS 1986～ 1996） 不包括菌種分離百分比少于 2%者 68手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（ 1） 手術(shù)種類 很可能的致病菌 *， **所有放置移植物，假體或植入物手術(shù)金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌心臟手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 神經(jīng)外科手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 乳腺手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 眼科手術(shù)有限的資料：常見應(yīng)用于發(fā)炎的部分切除術(shù)，玻璃體摘除術(shù)，鞏膜扣帶術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；鏈球菌；革蘭陰性桿菌 69手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（ 2）手術(shù)種類 很可能的致病菌 *， **矯形外科手術(shù)： 全關(guān)節(jié)置換 閉合性骨折 /應(yīng)用螺釘、鋼 板、其他的內(nèi)固定器械、沒 有置入物的功能性修復(fù)創(chuàng)傷 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性桿菌 非心臟的胸廓切開手術(shù)： 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌 胸廓切開術(shù)（葉切除術(shù)、楔 形切除、其他的非心的縱膈 手術(shù)）、閉性胸廓造影術(shù) 肺炎鏈球菌；革蘭陰性桿菌 血管手術(shù) 金葡菌；凝固酶陰性葡萄球菌闌尾切除術(shù) 革蘭陰桿菌；厭氧菌 70手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（ 3）手術(shù)種類 很可能的致病菌 *， **膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌；厭氧菌結(jié)腸直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌頭和頸手術(shù)（主要操作為通過口咽粘膜切開）金葡萄；鏈球菌；口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）產(chǎn)科和婦產(chǎn)手術(shù) 革蘭陰性桿菌；腸球菌； B群鏈球菌；厭氧菌泌尿科手術(shù) 革蘭陰性桿菌*包括內(nèi)源性及外源性菌種**所有手術(shù)部位感染，葡萄球菌皆為可能之菌種71(二 )外科手術(shù)預(yù)防抗菌藥的選擇? 有效：能覆蓋手術(shù)部位的常見病原菌? 安全：不良反應(yīng)少? 殺菌劑? 價(jià)格低72? 手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)－皮膚攜帶細(xì)菌多數(shù)是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）－胃腸道、膽道、泌尿生殖道主要是腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）－結(jié)腸直腸和陰道存在厭氧菌（脆弱類桿菌為主）73? 清潔手術(shù)：只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部、骨關(guān)節(jié)等手術(shù)才需使用抗菌藥? 清潔一污染手術(shù)：經(jīng)胃腸道、呼吸道、膽道、泌尿生殖道及進(jìn)入口咽部的手術(shù)? 污染手術(shù)：新創(chuàng)傷，重大操作失誤，胃腸道有溢出? 感染（臟）手術(shù)：急性細(xì)菌炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物及糞便污染(三 )手術(shù)傷口類別74預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇－清潔手術(shù)，主要病原菌是葡萄球菌，首選第一代頭孢菌素；－進(jìn)入腹腔、盆腔臟器主要病原菌是革蘭陰性桿菌，多用第二代或第三代頭孢菌素；－下消化道及婦產(chǎn)科手術(shù)須同時(shí)覆蓋厭氧菌；－肝膽手術(shù)可選在膽系形成高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林等。78Targeted Process SurveillanceTiming of Perioperative Antimicrobial ProphylaxisClassen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgicalwound infection. N Engl J Med 1992。326:281 80(五 )給藥次數(shù)手術(shù)時(shí)間＜ 2h， 一次即可手術(shù)時(shí)間＞ 3h或手術(shù)時(shí)間超過藥物的 2個(gè)半衰期時(shí)，需再加 1劑，使有效濃度覆蓋手術(shù) 全過程81(六 )持續(xù)時(shí)間通常用藥至術(shù)后 24h個(gè)別情況，如心血管手術(shù)延長至 24～ 48h82(七 )外科預(yù)防用藥常見錯(cuò)誤 60分鐘內(nèi)給藥 3h未加給 1劑藥83選藥錯(cuò)誤在以下方面：? 不了解所選藥物的抗菌特點(diǎn)或手術(shù)部位常見感染病原菌，如氨曲南在清潔手術(shù)的應(yīng)用等。? 不了解老藥新用的指征，如選擇甲砜霉素用于圍手術(shù)期給藥。? 原則上不應(yīng)作預(yù)防用藥的碳?xì)涿瓜╊?。因常見菌是金基色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。?MRS、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌無效。對大腸埃希菌的耐藥率達(dá) 90%左右。注意事項(xiàng)： 對胃腸道、膽道，泌尿生殖道手術(shù)不應(yīng)選用 86最近衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)： “體外葡萄球菌對呋西地酸極易耐藥。用 法： 靜滴每天３次，每次 500mg，需注意的是每次滴注時(shí)間應(yīng)為２ ~４ h。由于抗菌活性不高臨床很少應(yīng)用。未查到實(shí)驗(yàn)室藥敏資料。注意事項(xiàng)： 對葡萄球菌（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）90%~100%耐藥。89六 .碳青霉烯類抗菌藥速能（亞胺培南一西司他?。? 培能（美羅培南） 臨床應(yīng)用： ； ； ； 。90(七 )氨基糖苷類抗菌藥 愛大（依替米星）、依克莎（異帕米星）臨床應(yīng)用： 氨基糖苷類可有效用于敏感革蘭陰性桿菌包括銅綠假單孢菌所致感染的經(jīng)驗(yàn)治療。注意事項(xiàng)： 任何品種均有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用。91(八 ) 氟喹諾酮類利歐、海超（加替沙量）、拜復(fù)樂（莫西沙量）、諾佳（依諾沙量）、佳樂同欣、派斯欣（帕珠沙量）臨床應(yīng)用： 具有廣譜抗菌活性，對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌均有良好抗菌作用，尢其是近期應(yīng)用的品種增強(qiáng)了對球菌和非典型病原體的作用。注意事項(xiàng)：92七、抗菌 藥 物 臨 床 應(yīng) 用的管理抗菌藥物使用委員會(huì)（藥事管理委員會(huì)的分會(huì)）組 成 感染疾病科醫(yī)生、外科醫(yī)生、感染控制工作者、藥學(xué) 家、微生物學(xué)家、管理者及其它相關(guān)專業(yè)人員 職 責(zé) 制定政策與制度 培訓(xùn)與教育 監(jiān)督檢查 耐藥狀況與趨勢 糾正與改進(jìn) 93— 非限制使用（一線）：療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉 、貨源充足對細(xì)菌耐藥影響小 — 限制使用（二線）：療效好，安全性、耐藥性、價(jià)格等均 存在局限性，如三代頭孢菌素 — 特殊使用（拒絕使用、三線）：新研制上市的藥物；療效 或安全性臨床資料不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；不良反應(yīng)明顯；臨床 需要保護(hù)，以免過快產(chǎn)生耐藥性；價(jià)格昂貴，如萬古霉素 ，碳青霉 烯類等94事實(shí) : 有計(jì)劃改善抗菌藥物應(yīng)用有效行動(dòng) :252。被動(dòng)教育臨床醫(yī)生 167。藥品替換或更改 167。實(shí)行反饋制度以改善抗菌藥物處方模式 167。 依據(jù)當(dāng)?shù)刭Y料制訂計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng)167。 藥物不良事件降低 30% Source: Pestotnik SL, et al: Ann Intern Med