【正文】 職能部門成立整改工作組，依據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、青島市衛(wèi)生局《2012年全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案（青衛(wèi)藥政字?2012?2號）》、黃島區(qū)衛(wèi)生局《2012年青島市黃島區(qū)抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案（青開衛(wèi)字?2012?43號）》等文件精神，針對上級主管部門督導意見進行調(diào)查，限期整改，現(xiàn)將整改結(jié)果匯報如下：一、青島市衛(wèi)生監(jiān)督局提出督導意見：（一）醫(yī)療機構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，建立本機構(gòu)抗菌藥物管理工作制度，設立夠做機構(gòu)或者配備專（兼）職人員負責具體管理工作；（二）醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，醫(yī)師不得超出抗菌藥物處方權(quán)限開具抗菌藥物處方，未取得抗菌藥物調(diào)劑資格的藥師不得從事抗菌藥物的調(diào)配工作；（三）不得使用未取得或者被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具抗菌藥物處方；（四）醫(yī)療機構(gòu)必須對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核；（五）醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)非藥學部門不得從事抗菌藥物購銷、調(diào)劑活動。二、醫(yī)院整改措施及方案：（一）按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，建立了抗菌藥物管理工作制度，設立抗菌藥物臨床應用管理小組。醫(yī)院將抗菌藥物臨床合理應用工作納入醫(yī)療質(zhì)量與綜合目標管理考核體系，建立健全規(guī)章制度和責任追究制度，明確各級責任人和各項責任內(nèi)容，形成院、科、個人三級負責制，切實將各項管理要求落在實處。醫(yī)院藥事管理委員會全面負責抗菌藥物臨床應用管理。藥事管理委員會下設“抗菌藥物臨床應用管理小組”，由院長出任組長，副院長任副組長，由藥劑科、醫(yī)務科、院感科聯(lián)合負責具體管理及日常監(jiān)管工作。（二）嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理，開展抗菌藥物專項培訓考核，醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師不得超出抗菌藥物處方權(quán)限開具抗菌藥物處方，未取得抗菌藥物調(diào)劑資格的藥師不得從事抗菌藥物的調(diào)劑工作。醫(yī)院根據(jù)山東省衛(wèi)生廳印發(fā)的《山東省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)》通知要求，于9月19日、20日下午，在行政四樓會議室進行“2012年抗菌藥物臨床應用”培訓考核。此次培訓由院醫(yī)務科、藥劑科、院感科主辦，醫(yī)院全體醫(yī)師和藥劑人員參加了此次培訓考核大會。培訓中，醫(yī)院藥劑科對抗生素臨床應用的現(xiàn)狀，此次培訓的目的，不合理使用抗生素的主要表現(xiàn)、危害、影響抗生素合理使用的原因以及合理使用抗生素的必要性和緊迫性、使用抗生素需要注意的幾個問題等深入淺出的進行了剖析。培訓會后，對全體參會人員進行了抗菌藥物臨床應用知識和 2規(guī)范化管理的閉卷考試，考核合格者，授予相應的抗菌藥物處方權(quán)或抗菌藥物調(diào)劑資格，對考試不及格者和因故未參加培訓考試者統(tǒng)一進行補考，對考試不合格者將取消其抗菌藥物處方權(quán)或抗菌藥物調(diào)劑資格，并全院通報，令其在規(guī)定的時間內(nèi)復習補考，一直到考試合格后才能恢復其處方權(quán)，切實達到衛(wèi)生廳有關(guān)抗生素臨床合理應用的要求。調(diào)整了今后醫(yī)院新晉醫(yī)師及醫(yī)師職稱晉升后抗菌藥使用權(quán)限授予程序，醫(yī)師提出申請，交所在科室，提出申請的醫(yī)師所在科室主任根據(jù)其業(yè)務水平、工作情況，簽署是否同意的意見后交醫(yī)務科，經(jīng)抗菌藥相關(guān)知識培訓并考核合格后，醫(yī)務科以文件形式通知信息科，在His系統(tǒng)授予相應的抗菌藥使用權(quán)限。（三）開展抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度，并分析點評結(jié)果。醫(yī)院抗菌藥物領(lǐng)導小組組織感染、藥學等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于20張?zhí)幏健⑨t(yī)囑，重點抽查外科、內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、急診科等臨床科室以及I類切口手術(shù)病例。根據(jù)點評結(jié)果，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報、在院內(nèi)共享信息欄進行公示。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消 3其抗菌藥物處方權(quán)。（四）加強對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核。醫(yī)院定期將通過行政總查房督查處方、醫(yī)囑權(quán)限管理，要求隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%，并對超規(guī)定越級使用抗菌藥醫(yī)師給予通報批評并按照規(guī)定給予處罰。加強門診抗菌素處方管理，一是要求處方劑量：靜脈應用抗生素不能超過3天量，急診外科預防應用抗生素，每次處方口服劑量限最小包裝，靜脈注射限1天量，二是門急診不得使用三線抗生素，三是對于違反規(guī)定者，按照違規(guī)處方金額罰款，四是每月公布銷量前10位的抗生素品種及用量前10位的醫(yī)生名單，并全院通報。要求藥劑科應規(guī)范調(diào)劑的工作模式，對藥師未按規(guī)定審核抗菌藥處方、調(diào)劑、用藥交待或未對問題處方進行有效干預的，應當采取教育培訓、批評等措施，并針對存在問題組織科內(nèi)業(yè)務學習，進一步加強處方質(zhì)量和藥物臨床應用管理，嚴格按規(guī)定審核調(diào)劑處方，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，認真落實持續(xù)質(zhì)量改進措施。（五）醫(yī)院抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供應，其他科室不得從事抗菌藥物采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應的抗菌藥物，并制定抗菌藥物遴選和定期評估制定。醫(yī)院抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供應，其他科室不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應的抗菌藥物。醫(yī)院藥劑科應當按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購 進抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家處方集》《國家基本藥 4物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過 35 種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過 2 種，處方組成類同的復方制劑 12 種。具有相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購。三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過 5 個品規(guī)，注射劑型不得超 過 8 個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過 3 個品規(guī)；氟喹諾酮 類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過 4 個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過 5 個品規(guī)。醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）應向區(qū)衛(wèi)生局審核備案。醫(yī)院如需新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請單，經(jīng)藥劑科提出意見后，報醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項工作整治領(lǐng)導小組審議。經(jīng)小組 2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經(jīng)委員會 2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物臨床應用專項工作整治領(lǐng)導小組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物臨床應用專項工作整治領(lǐng)導小組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上 6 個月內(nèi)不得進入醫(yī)院藥物采購供應目錄。因特殊感染患者治療需求，未列入醫(yī)院藥品處方集和基本 5藥品供應目錄的抗菌藥物，醫(yī)院可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物臨床應用專項工作整治領(lǐng)導小組審核同意后由藥劑科一次性購入使用。醫(yī)院要嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，抗菌藥物臨床應用專項整治工作領(lǐng)導小組應當進行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫(yī)療費用，保障醫(yī)療安全是一項長期而艱巨的工作任務，醫(yī)院有決心不斷完善管理制度、改進方式方法、建立工作體系，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進醫(yī)院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進，努力為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。2012年9月23日