【正文】 通常青霉素過敏患者可以謹慎使用頭孢菌素，但是對于青霉素嚴重過敏患者，如。它們的抗菌原理和作用相似，都是通過干擾細菌細胞壁的合成，加速細胞壁的破壞而起殺菌作用。預(yù)防和減少頭孢菌素過敏的措施：認真詢問患者過敏史；發(fā)生過敏性休克、重度皮疹的青霉素嚴重過敏患者避免使用頭孢菌素。有的產(chǎn)品在說明書中規(guī)定用前皮試，應(yīng)參照執(zhí)行。國家衛(wèi)生部等權(quán)威部門對頭孢菌素類皮試也未有規(guī)定。用于治療常見感染時，可每日1次給藥。其血藥峰濃度（Cmax）和MIC比值（Cmax/MIC）以及藥時曲線下面積AUC與MIC之比值（AUC/MIC)，為評價該類藥物臨床、微生物療效的重要PK/PD參數(shù)，對細菌清除和防止細菌產(chǎn)生耐藥性也密切相關(guān)。？這類抗菌藥物的藥動學和藥效學評價指標是什么？答：濃度依賴性抗菌藥物濃度愈高，殺菌活性愈強。β內(nèi)酰胺類抗生素，包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南等均屬此類。此類抗菌藥通常無明顯APE。(3)保護易感人群：避免職業(yè)暴露，加強職業(yè)安全防護，保護易感患者，合理使用抗菌藥物。？答：(1)隔離耐藥菌感染者：單間隔離、同病種隔離、床旁隔離。在沒有臨床微生物檢測手段的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該積極借助當?shù)嘏R床微生物檢測水平較高的檢驗平臺送檢，了解病原菌耐藥發(fā)展趨勢，并結(jié)合本專業(yè)指南、參與抗菌藥物合理應(yīng)用培訓、網(wǎng)絡(luò)學習等提升抗菌藥物合理應(yīng)用水平。目的是在重癥患者中有效覆蓋耐藥菌，同時避免抗菌藥物的不合理使用。因此應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，避免耐藥細菌傳播，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。？ 答：不同部位所分離的細菌，界定感染與定植的具體方法有區(qū)別，但主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及良好的微生物檢查結(jié)果進行判定，如對呼吸道分泌物（痰）所分離到的細菌，判定是否為感染，需要注意患者是否有感染表現(xiàn)（如體溫、痰量、痰性質(zhì)、呼吸系統(tǒng)體檢）、呼吸功能、輔助檢查（如血常規(guī)、胸部影像檢查，GM實驗等）進行綜合判斷，有條件醫(yī)療機構(gòu)進行痰如；本微生物檢查需要注意以下問題，以便判定感染與定植：留取合格痰標本、培養(yǎng)前涂片革蘭染色驗證標本的質(zhì)量；及時送檢及時接種；涂片確定標本中的優(yōu)勢菌和致病菌。(3)經(jīng)驗治療無效，根據(jù)分離菌的藥敏結(jié)果調(diào)整杭菌治療方案。(1)定植或感染：前者盡管有細菌，但無感染臨床癥狀體征，血常規(guī)正常，可以不用藥觀察，定植與感染有時可以相互轉(zhuǎn)換。，病原微生物檢測往往不能反映患者感染的真實情況，臨床工作中，應(yīng)如何正確對待該檢測結(jié)果？答：臨床微生物檢測結(jié)果可能存在與臨床感染不一致的情況，主要原因在于送檢時間太晚、取樣不正確、送檢不及時、沒有對檢驗樣本進行質(zhì)量控制、感染和定植無法區(qū)分等情況；臨床微生物檢驗對感染診治十分重要，但不能作為唯一的依靠。因此臨床醫(yī)生在積極、及時送檢合格微生物標本、爭取病原學診斷和病原治療的同時，即可參照相關(guān)治療指南盡早開始經(jīng)驗抗菌治療。當未獲病原學檢查結(jié)果時，醫(yī)生可根據(jù)患者年齡，感染部位，感染獲得場所（社區(qū)或醫(yī)院獲得性感染），易患因素和當?shù)?、近期的細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果等推斷可能的病原體和藥物敏感性，選擇合適的抗菌藥物。應(yīng)該根據(jù)各種抗菌藥的抗菌譜和耐藥率合理選擇，取長補短。任何抗菌藥不會對所有細菌都敏感，也不會對所有細菌都耐藥。如從呼吸道標本中找到鮑曼不動桿菌感染，定植的比例遠大于感染。？答：否。不同的菌種致病性有差別（致病菌、條件致病菌、非致病菌），不同部位，不同標本的臨床意義也不同。？答：否。但是必須指出，送檢不一定全部有陽性結(jié)果（陽性、陰性結(jié)果），培養(yǎng)陽性也不一定是感染的病原菌（污染、定植、感染）。？答：否。僅有前兩者屬于疑診，具有前三者屬于臨床診斷，四者都有才算確診。除前述臨床、實驗室可改進的問題外，一些微生物為常規(guī)方法無法檢出，或病原體并非持續(xù)存在（如一過性的菌血癥）等原因，需要通過改進技術(shù)手段、多次送檢來改進。我們在選用藥物時還需要考慮藥物在體內(nèi)的分布、在感染部位濃度、患者的基礎(chǔ)疾病、代謝狀況等。有條件的單位，可以對一些有重要意義的耐藥菌如MASA的定植進行主動篩查。因此《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》中進一步提高了微生物標本送檢率的要求。特殊病原體（如支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、病毒 等）抗原抗體檢查，主要用于相關(guān)特殊感染診斷，一般需要在檢查獲得有陽性結(jié)果對臨床用 藥才具有參考價值，不計人應(yīng)用抗菌藥物前采樣送檢率。(6)血清真菌G實驗或GM實 驗。(4)軍團菌抗原／抗體檢查。(2)合格標本細菌培養(yǎng)。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、留置動脈鞘大于24小時者，則應(yīng)預(yù)防用藥。預(yù)防性用藥以局部滴眼為主，有感染傾向者可全身使用抗菌藥。建議將萬古霉素預(yù)防性應(yīng)用嚴格限制在：①頭孢菌素過敏患者；②MRSA定植患者；③MRSA高發(fā)病區(qū)患者，尤其是具有 MRSA定植高危因素者（抗菌藥物使用史，住院時間長，住ICU，來自護理機構(gòu)，與MRSA攜帶者密切接觸）。同時萬古霉素成本高、靜滴需要更長時間，且作為常規(guī)廣泛應(yīng)用存在導(dǎo)致腸球菌屬和葡萄球菌屬耐藥性上升的風險。在患者留置導(dǎo)尿管期間應(yīng)對患者加強護理，嚴格的護理可防止臨時留置導(dǎo)尿管的患者發(fā)生尿路感染。Ⅰ類切口手術(shù)不需要預(yù)防使用抗菌藥物？ 答：腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，是否不能停用抗菌藥物？答：持續(xù)預(yù)防使用抗菌藥物直至拔除引流管的方法，未被循證醫(yī)學資料證實有益，因此是不合理、不規(guī)范的。因此兩種藥物被眾多權(quán)威指南推薦用于大多數(shù)，Ⅰ類切口手術(shù)的首選藥物。在第一代頭孢菌素注射劑中，頭孢唑林對葡萄球菌屬等革蘭陽性菌抗菌作用作用強、不良反應(yīng)少，且其作為預(yù)防用藥的效果和安全性有充分的循證醫(yī)學證據(jù)。因此藥物應(yīng)選用對葡萄球菌具有良好抗菌活性、安全、使用方便、價格相對較低并被循證醫(yī)學研究證明有效的品種。64.Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物如何選擇？ 答：Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的目的在于抑制手術(shù)路徑中可能存在的細菌，減少手術(shù)部位感染。要實現(xiàn)這一目標，必須科學管理，醫(yī)療機構(gòu)必須根據(jù)各專業(yè)科室情況設(shè)定各自Ⅰ類切口預(yù)防用藥率，不能整齊劃一，各專業(yè)可以存在較大差異，如神經(jīng)外科、心胸外科、骨科等預(yù)防用藥比例較高，而甲狀腺、乳腺、疝修補術(shù)預(yù)防用藥比例則應(yīng)更低。但部分Ⅰ類切口手術(shù)涉及重要臟器、手術(shù)時間長、組織損傷較大、或者患者有感染危險因素與較大的人工植入物，術(shù)后切口及深在部位發(fā)生感染的可能性較大，可以在術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。而且由于可能導(dǎo)致手術(shù)部位感染的外來微生物種類多、對抗菌藥物敏感性差異大，很難有針對眾多外來微生物并且安全、有效和利大于弊的預(yù)防用藥方案。外來微生物感染主要通過嚴格器械消毒、手術(shù)室管理和手術(shù)部位消毒、無菌屏障等綜合措施來預(yù)防。不同部位感染的病原體不同，藥物在不同部位的組織濃度也不同，如企圖預(yù)防所有感染，需要兼顧眾多微生物和部位，反而會影響效果。針對的細菌主要如皮脂腺、毛囊體表消毒無法完全清除的葡萄球菌屬等革蘭陽性細菌，如定值在皮脂腺、毛囊中的細菌。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的所有內(nèi)容都應(yīng)清楚地記錄在病歷上，作 為臨床資料留存。？醫(yī)囑執(zhí)行的情況應(yīng)記錄在何處？答：～1小時內(nèi)給予，或在麻醉開 始時給藥，術(shù)前首次預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行完成。清潔污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必 要時延長至48小時。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血 量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。？答：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。靜脈給藥可保障術(shù)中和術(shù)后短時 間內(nèi)血漿及組織中藥物濃度達到有效水平，能有效防止細菌入侵或定植，從而發(fā)揮預(yù)防手術(shù) 部位感染的作用。采用治療嚴重感染時的增大劑量，是不必要的資源浪費，且明顯增加 了不良反應(yīng)風險。進行外科手術(shù)患者需要在術(shù)前對 一些基礎(chǔ)疾病進行治療，如血糖控制、營養(yǎng)狀況改善、器官功能糾正等，術(shù)后注意保持引流 通暢、無菌敷料更換、患者早期活動等，術(shù)中嚴密的無菌操作、保護組織、患者保溫等都對 預(yù)防感染有重要價值。，還應(yīng)采取哪些綜合措施？答：預(yù)防用抗菌藥物不是控制外科手術(shù)部位感染的唯一措施，也不是最主要措施。（6）不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。（2）選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后 繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加； ②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物 植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因 素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。？是否需要預(yù)防使用抗菌藥物？哪些需要預(yù)防使用抗菌藥物？ 答：（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及 呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。？答：應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生 機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評 估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官／腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。(2)切口深部組織感染：無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后l年以內(nèi)發(fā)生 的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：①從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官／腔隙部分；②切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。包括三類：(1)切口淺部組織感染：手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：①切口淺部組織有化膿性液體；②從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體；③具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。？答：主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔 隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰 胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。美國食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為 A、B、C、D 及 X 類，可供藥物選用時參考。（3）藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。（2）對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風險時，也可在嚴密觀察下慎用。？答：妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。（3）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。（2）新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物。（1）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。（4）喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。在治療過程中應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。？答：（1）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。？答：（1）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。（4）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。？答：（1）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（3）腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。，抗菌藥物的選用及給藥方案？答：（1）主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。，基于以下哪兩方面？ 答：（1）有無抗菌藥物應(yīng)用指征。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。，而非任何時間可能發(fā)生的感染。待獲知病原學檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。必須注意的是控制抗菌藥物使用強度的目的是為了促進合理使用，應(yīng)避免為達到減少抗菌藥物使用強度目的而減少抗菌藥物劑量、縮短療程等本末倒置現(xiàn)象。(5)應(yīng)按照病情輕重程度，以及藥品PK/PD參數(shù)，合理使用藥品劑量及用藥次數(shù)，可將抗菌藥物使用強度控制在合理的范圍，并獲得最佳的治療效果。(3)嚴格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征，避免不合理聯(lián)合用藥，例如碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑等抗菌藥物對厭氧