【正文】 診科獨立設置，且所有內(nèi)容都重要?！?ICU編制流程：醫(yī)生：護士：床位=：：12重癥醫(yī)學床位數(shù)占總床位的8%2在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)大于50%，且大專以上學歷者大于50%2工程技術人員占全院技術人員比例不低于1% ※2平均住院日小于12天?！?調(diào)整性用藥小于5%，開展特需服務要控制在5%以下。2開設晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。2使用腕帶識別患者身份的標識，ICU、手術室、急診室、新生兒室（2根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。對住院超過30天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。3有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。3藥事開會每年4次，記錄6次。※三、應急預案醫(yī)院應急工作領導小組。醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)（院長是第一責任人）。主管職能部門負責日常應急管理工作。有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務?！t(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻?！袘标犖?，人員構成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平關系明晰、跨度合理。相關人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。有信息報告和信息發(fā)布相關制度。有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定23人。開展應急培訓和演練，每年2次。有總結分析、評價、持續(xù)改進?！?編制各類應急預案，有總體預案和部門預案，人員的職責和流程。※1脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ椥灶A案和科室專項性預案（自2006年以后的、不少于15個。）且有修訂。※1有節(jié)假日及夜班應急工作預案，包括人員、應急物資、通訊工具。※四、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（2）、開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。（3）、組成質量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。（6）、司機至少具有3年以上安全駕駛記錄。五、醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術人員，不超范圍執(zhí)業(yè)?！鶎嵭泄芾韱栘熤?，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80% ※各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。指定中長期發(fā)展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務相一致。※六、人力資源管理建立健全人事管理制度。有專業(yè)技術人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。有崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實行。加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。七、財務執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)。財務機構設置合理，人員配置到位，財務管理體制和經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責任追究制度，實行總會計師制。※實行全成本核算下的績效考核方案。落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度，確保信息準確。執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務科是重點。實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，3個月做一次帳，第三方審計。審計結果對院長負責。內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務收入掛鉤。八、醫(yī)德醫(yī)風管理有制度和獎懲措施，并認真落實。有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控和約束。有院徽、院歌和口號。九、后勤保障管理有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責。※水、電、氣、物資供應滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關操作規(guī)范和設備設施原理圖，實行24小時值班制。有應急預案和演練。有日常進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3個單位以上）。為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。重點在急診、手術室、財務室、人事科、消毒供應室、氧氣站、新生兒室、ICU等。達到愛國衛(wèi)生運動標準和無煙醫(yī)院的相關要求。十、消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。消防安全教育作為新員工培訓考核內(nèi)容，每年2次全院職工消防安全教育。每月2次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預案疏散病人?？剖蚁腊踩氊煿芾砺鋵嵉饺耍袘狈止?。十一、護理（一）護理管理組織體系四項內(nèi)容 護理分級管理責任制護理（包干到床位）4張/人 整體護理 優(yōu)質護理示范工程崗位說明書制定實施方案制定個性化護理計劃科室對落實情況進行月、季度檢查1次，并對問題有改進措施?！o理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。（二）護理人員資源管理有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬?！o士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。實行彈性調(diào)配。※有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。（三）臨床護理質量管理與改進有質量科追溯機制實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務?！峁┬g前術后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務的反應，提供輸血治療服務?！⒆o理查房、護理會診、護理病例討論制度。有3年護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。有優(yōu)質護理服務的目標和內(nèi)涵，相關人員知曉率＞80%，護理人員知曉率100%有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施。優(yōu)質護理病房覆蓋率100%患者和醫(yī)護人員滿意度高。（四）護理安全管理有護理質量安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施?！兄鲃訄蟾孀o理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到位?！凶o理不良事件的成因分析和改進機制。有護理風險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起／100張床／年。護理技術操作常見并發(fā)癥的預防和處理規(guī)范。有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練。（五）特殊護理單元質量管理與監(jiān)測有手術室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。有供應室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。其他特殊護理單元的護理質量指標監(jiān)測和改進效果評價的記錄。十二、醫(yī)療有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。醫(yī)務科進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。實施臨床路徑。對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）、手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返再次手術例數(shù)。（2）、手術后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術后感染例數(shù)。（按手術風險評估表的要求分類）（4）、圍手術期預防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質量管理的病種。定期分析科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量手術治療能力與質量水平。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。各項指標呈正向變化趨勢。病歷※（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷?！?）、住院超過30天的病歷：必查項目?！?）、再手術病歷：必查項目。第五篇：放射科創(chuàng)二甲實施方案放射科創(chuàng)二甲實施方案為了進一步配合醫(yī)院創(chuàng)二甲工作，促進科室醫(yī)療質量安全，提高科室人員整體素質，提升科室管理水平和服務效率，更好地滿足廣大人民群眾影像檢查需求，我科室根據(jù)《江華瑤族自治縣人民醫(yī)院管理規(guī)范》和《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012）實施細則》文件要求，結合本科室具體情況，制訂本方案。一、指導思想、縱觀全局：以“三個代表”重要思想為統(tǒng)攬，以“醫(yī)院科學發(fā)展”為宗旨，以“評審細則”為指導，全面落實科學發(fā)展觀，緊密團結醫(yī)院核心層和基礎層，圍繞醫(yī)院能力建設，加強醫(yī)療質量管理，全科動員，提高工作效率，創(chuàng)建和諧科室，全面提升科室整體素質。二、目標任務、逐步實施：我科室創(chuàng)建二甲，全面進取，要做到科室管理規(guī)范化、科學化、制度化，保證目標任務一一落實，還需要很多詳細而精密的制度，同時要以督導為方法，以獎懲為手段，力爭在規(guī)定時間內(nèi)完成醫(yī)院交付的各種任務。目前，我科室主要解決項目公示、科室展覽、制訂方案、定崗定責以及各種制度的制訂和落實等尚不完全的問題。三、制訂小組、責任到人：根據(jù)“評審細則”和醫(yī)院要求，我科室相繼成立了“質量控制小組”、“診斷組”、“技術組”等小組，并規(guī)定了各小組職責，將責任和任務細分，達到以制度管組、以責任管人、以任務管事的目的。并且，各小組要定時向科室總負責（即科主任）以書面方式匯報情況。四、明確職責、強化制度：科室各種崗位職責制訂明確，各級各類人員要仔細學習、認真探討各種崗位職責，保證崗位職責的清楚和落實。并在崗位責任上，根據(jù)醫(yī)院要求，加強制度的力度和落實情況，保證科室管理和醫(yī)療質量的安全。五、步驟清楚、一一落實：科室創(chuàng)二甲，必須要按照具體實施步驟、逐步完善落實。按照醫(yī)院要求，結合我科室實際情況，將步驟分為以下幾個階段：宣傳動員、全科參與（~）：年前及年后一段時間內(nèi)要多次召開科室會議，組織學習醫(yī)院及科室創(chuàng)二甲的任務及意義，充分利用各種形式，宣傳及調(diào)動科內(nèi)人員的積極性和主動性；分解任務、組織實施（~）：因為創(chuàng)二甲任務重，需要準備的各項資料多，而平時工作任務也重，只能在不同時間段組織實施各種任務及準備各種資料。對此，我科打算在原有的日常工作時間之外，制訂創(chuàng)建二甲工作進度表，進一步明確工作重點，并將任務指標分解到小組，以小組形式進行學習、貫徹創(chuàng)二甲相關指示精神，并完成醫(yī)院交付的各種任務。自查自糾、查漏補缺（~）：相當于科室創(chuàng)二甲最后階段，本階段，科室各小組在總負責的帶領下，要對科內(nèi)所有的創(chuàng)二甲工作進行逐條逐項的檢查、梳理以及評價、整改。同時邀請醫(yī)院二甲辦對我科的創(chuàng)二甲工作進行檢查和指導，查漏補缺，保證工作質量。六、嚴格要求、專人負責：創(chuàng)二甲工作任務時間緊、任務重，科室工作人員又要正常開展日常工作，難免出現(xiàn)各種遺漏和疏忽，對此，必須建立相關獎懲機制，保證創(chuàng)二甲工作穩(wěn)定、有序地開展。故而，我科室將創(chuàng)二甲工作作為2014年工作中的重中之重，堅持“誰負責、誰完成；不完善、懲罰誰”的工作責任制，要求各級各類猿人在創(chuàng)二甲工作中切實履行職責、真抓實干、不走過場。要以各小組長為主，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，確?？剖壹搬t(yī)院創(chuàng)二甲活動的順利進行及圓滿通過。放射科2014年1月15日