【正文】 同時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)院二甲辦對(duì)我科的創(chuàng)二甲工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，查漏補(bǔ)缺，保證工作質(zhì)量。三、制訂小組、責(zé)任到人：根據(jù)“評(píng)審細(xì)則”和醫(yī)院要求，我科室相繼成立了“質(zhì)量控制小組”、“診斷組”、“技術(shù)組”等小組，并規(guī)定了各小組職責(zé)，將責(zé)任和任務(wù)細(xì)分，達(dá)到以制度管組、以責(zé)任管人、以任務(wù)管事的目的。（2）、病人病歷（3）、大額病歷：物價(jià)局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。有供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度高?！锌冃Э己酥贫?，護(hù)理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。職工熟悉消防安全知識(shí)，知曉報(bào)警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。達(dá)到愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。有應(yīng)急預(yù)案和演練。內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。七、財(cái)務(wù)執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》、《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。※實(shí)行管理問責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會(huì)通過并有記錄、報(bào)批和公示?！?有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊工具。相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。3有院內(nèi)評(píng)審資料目錄和科室評(píng)審資料目錄。1病例首頁符合率大于95% ※急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財(cái)務(wù)科、人事部門是必查科室?！?醫(yī)院感染管理嚴(yán)格。承擔(dān)衛(wèi)生局?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。(Y)工作總結(jié)：要有成效，200次以上，動(dòng)態(tài)評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員：床位=：1護(hù)士：床位=：1科主任接班人3人。具體內(nèi)容包括： 、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； ；、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標(biāo)事項(xiàng)的常規(guī)監(jiān)測，并形成制度；。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（20152018年）》，結(jié)合我院當(dāng)前手衛(wèi)生的實(shí)際,特實(shí)施本專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案。此次培訓(xùn)，使我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高了認(rèn)識(shí)，掌握了防控救治知識(shí)，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。國家衛(wèi)計(jì)局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應(yīng)注意事項(xiàng)、個(gè)人防護(hù)措施和如何做好預(yù)防等方面內(nèi)容為與會(huì)人員進(jìn)行了詳細(xì)的講解和培訓(xùn)。通過專家會(huì)診，床旁采集病史、檢查患者體征。為了加強(qiáng)我院多重耐藥菌管理，強(qiáng)化微生物檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用，希望各部門各科室能夠認(rèn)真履行各自的職責(zé)，通過多部門合作管理，切實(shí)做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。醫(yī)院感染管理委員會(huì)全體成員參加了會(huì)議，會(huì)議由感染科主任張鳳主持。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止對(duì)傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。抗菌藥物專項(xiàng)整治，“今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學(xué)性廢物黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。洗手和/或手消毒。耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學(xué)檢查，醫(yī)院感染管理科核查。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報(bào)告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點(diǎn)需要的血量非常少：感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6745發(fā)生暴露后感染的幾率：HBV 630%，HCV310%，%國外研究證實(shí)：HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的56倍降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強(qiáng)安全防范意識(shí) 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強(qiáng)免疫預(yù)防接種加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測報(bào)告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生手套 口罩防護(hù)服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子長統(tǒng)膠靴/鞋套重要有是以上用品要正確使用！使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險(xiǎn)的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時(shí)須使用手套 在為不同病人進(jìn)行診療時(shí)要更換手套在診治同一個(gè)病人時(shí)，如果要把手從一個(gè)污染的身體部位移至清潔的部位時(shí)，必須更換或脫去手套 手套不能重復(fù)使用。手衛(wèi)生貫穿到全院各個(gè)部門，從病人進(jìn)入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計(jì)算出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。下一步工作要求手衛(wèi)生：人人考核，人人達(dá)標(biāo)科室組織學(xué)習(xí)并掌握崗位職責(zé)、核心制度、應(yīng)知應(yīng)會(huì) 填補(bǔ)醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，補(bǔ)充自查記錄和改進(jìn)資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度 感染病例及治療用抗菌藥物應(yīng)及時(shí)送病原微生物培養(yǎng)多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應(yīng)立即下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施檢查方法臨床科室 現(xiàn)場抽考：每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì) 算手衛(wèi)生依從性。手衛(wèi)生知識(shí)知曉率達(dá)不到100%的C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，洗手方法正確率距離評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)≥95%的要求相差甚遠(yuǎn)。如果在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例發(fā)熱病人是否為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？1查看多重耐藥菌護(hù)理措施落實(shí)情況，查看耐藥菌標(biāo)示。如何采集傷口分泌物標(biāo)本？多長時(shí)間送檢？有無培訓(xùn)標(biāo)本采集方法？一線醫(yī)生都要掌握了解。出現(xiàn)疑似氣性壞疽時(shí)要進(jìn)行緊急培訓(xùn)。查看資料，手術(shù)部位監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、考試考核等。院感專家分兩組，我跟隨醫(yī)療出身的院感專家檢查。什么是職業(yè)暴露？職業(yè)暴露及處置？發(fā)生針刺傷的處置，查看職業(yè)暴露的登記。：查看門診日志，地址電話不詳細(xì)。？診療規(guī)范？制度上要沒有寫時(shí)間？ ？，是否有年初計(jì)劃。？有沒有納入管理體系和目標(biāo)？對(duì)上級(jí)檢查中發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，完善工作計(jì)劃。九、內(nèi)科檢查內(nèi)容：，清潔區(qū)和污染區(qū)？ ？ ？，常見的耐藥菌有哪些？是社區(qū)感染多還是院內(nèi)感染多？ 洗手的指針，什么是職業(yè)暴露，職業(yè)暴露怎么處置？十、院感科查看內(nèi)容：，應(yīng)急預(yù)案的演練，分級(jí)防護(hù)管理制度。有改進(jìn)措施嗎？ 7桌上的標(biāo)本倒了怎么處理？六、泌尿外科檢查內(nèi)容： ，有效氯濃度？查看搶救車簡易呼吸氣囊，是一次性的嗎？，以什么病種為主。？有防護(hù)嗎？3查看醫(yī)療廢物登記本，詢問如何運(yùn)送？三、供應(yīng)室、抽血室？查看檢查臺(tái)電源？，查看無菌物品存放柜的婦科人流包。二、存在的問題及建議：消毒供應(yīng)室建筑條件、隔離條件、溫濕度以及設(shè)施設(shè)備不能滿足需要，與醫(yī)院整體形象不吻合，盡快建新供應(yīng)室解決與醫(yī)院整體不相適應(yīng)的問題。第二篇：二甲評(píng)審后總結(jié)首先感謝大家關(guān)注，對(duì)我院通過二甲醫(yī)院評(píng)審的祝賀，應(yīng)大家要求，希望分享評(píng)審資料，現(xiàn)分享院感專家在現(xiàn)場反饋會(huì)上評(píng)審結(jié)果，根據(jù)現(xiàn)場錄音整理。大型機(jī)器運(yùn)行記錄、疑難病例分析、手術(shù)病例追蹤、危急值報(bào)告等方面做的好。同時(shí)向大家分享專家在科室檢查評(píng)審時(shí)存在問題及建議，由現(xiàn)場記錄員整理。檢驗(yàn)科對(duì)多重耐藥菌理解不夠全面，需進(jìn)一步規(guī)范，讓臨床科室等部門有效管理多重耐藥菌，微生物室有些布局不夠合理，報(bào)告信息系統(tǒng)不夠完善，不能滿足院感工作需求；兒科封管液建議采用一次性；棉簽建議更換為包裝開口好，不易被污染，其大小份量要與科室需求量相適合，解決浪費(fèi)問題；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測問題,監(jiān)測異常要及時(shí)跟蹤監(jiān)測。打包需要核對(duì)嗎？一個(gè)人怎么核對(duì)，一臺(tái)清洗機(jī)夠用嗎？？查看清洗記錄本。病區(qū)感染發(fā)生率是多少？一般留置導(dǎo)尿泌尿道感染的發(fā)生率。查看職業(yè)暴露演練材料，職能科室監(jiān)管。，制定具體措施?？荚嚭髮?duì)掌握的情況沒有評(píng)價(jià)分析。肺結(jié)核病人多嗎：預(yù)檢分診怎么分？查看了預(yù)檢分診本？查看了體溫計(jì)盒，怎么處置病人用過的體溫表？：處置室在哪里？在哪里配消毒劑？門診傳染病登記本不能使用同一本登記，要分開病種登記。簡易呼吸氣囊的消毒處置，濕化瓶怎么處置。專家在此科訪談檢查了一個(gè)多小時(shí)，以訪談提問為主，然后到現(xiàn)場檢查提問，訪談提問對(duì)象科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)生、一線醫(yī)生、病房護(hù)士、保潔員。如果醫(yī)院感染率高，要感控小組或安全小組要組織討論分析原因，采取措施降下來。寫的與回答不一致，參照依據(jù)是什么？1如果你科收住肺結(jié)核病人，醫(yī)務(wù)人員如何防護(hù)？戴什么口罩？有無培訓(xùn)N95口罩等防護(hù)用品的使用？如何正確佩戴？臨床科室出現(xiàn)的問題與系統(tǒng)有關(guān)，如醫(yī)務(wù)人員防護(hù)，職能部門是否培訓(xùn)？1提問護(hù)士，七步洗手法，手衛(wèi)生5個(gè)時(shí)刻，什么情況下洗手？ 查房時(shí)用什么進(jìn)行手衛(wèi)生？1檢查處置室，察看醫(yī)療廢物登記本及交接記錄，檢查非常細(xì)，一直追蹤醫(yī)療廢物去向。你科醫(yī)院感染率是多少？你科醫(yī)院感染的主要部位？你們監(jiān)測的數(shù)據(jù)從哪里來？一線醫(yī)生是否知道科室醫(yī)院感染率？如果是手術(shù)切口感染，采取哪些防控措施？（結(jié)合手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南回答）。資料看多了一眼就看出哪些資料是真實(shí)的，哪些資料是趕出來的？希望寫你所做的，做你所寫的，記你做過的，不要造假。各級(jí)各類人員對(duì)本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責(zé)、核心制度知曉率低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于知曉率100%的標(biāo)準(zhǔn)要求。檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的 清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消 毒機(jī)，維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。醫(yī)院感染管理科手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項(xiàng)是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點(diǎn)！各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)每一位工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)考核，做到人人考核，人人達(dá)標(biāo)。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；不用口罩時(shí)要立即摘掉，不要長時(shí)間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進(jìn)行手衛(wèi)生；選擇醫(yī)用防護(hù)口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗(yàn)，調(diào)整合適后再進(jìn)行操作。衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計(jì)等）專人專用或一用一消毒。處置原則：嚴(yán)格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、集中暫存、專人負(fù)責(zé) 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應(yīng)加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)加鎖，收集人員與病房護(hù)士應(yīng)面對(duì)面交接、按實(shí)際稱重量進(jìn)行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應(yīng)貼“封口貼”進(jìn)行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。暴露部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液：75%%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應(yīng)當(dāng)用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。會(huì)上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報(bào)了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當(dāng)前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對(duì)這些問題進(jìn)行討論，提出了持續(xù)改進(jìn)措施，并達(dá)成決議。2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練記錄信息來源： 時(shí)間：20170322 15:09為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識(shí)和應(yīng)急處置水平，加強(qiáng)各部門之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置演練。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。縣直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應(yīng)急反應(yīng)機(jī)動(dòng)隊(duì)全體成員參加了培訓(xùn)。衛(wèi)計(jì)就人感染H7N9禽流感防控提出三點(diǎn)要求：一是科學(xué)安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。醫(yī)院感染管理信息簡報(bào) 2017年 第一期信息來源： 時(shí)間：20170213 10:41 春節(jié)是中國傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時(shí)4000多年。一、工作主題 清潔的手，呵護(hù)健康二、工作目標(biāo)（一）總體目標(biāo)全面推動(dòng)我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實(shí)，有