【正文】 ≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； %；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上；、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；，探索符合實際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；，包括考核評價指標、方法和結(jié)果應用等內(nèi)容，撰寫形成本科室的執(zhí)行報告；、評價的基礎(chǔ)上，建立目標明確，科學、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效管理機制。第四篇：二甲評審必備材料醫(yī)院等級評審必備資料按照衛(wèi)生部等級評審標準細則，根據(jù)各醫(yī)院情況：一、科室（一）臨床科室十大項資料科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護人員：床位=：1護士：床位=：1科主任接班人3人?？剖一麅砸c院內(nèi)花名冊一致。崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。(Y)各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。(Y)制度落實的記錄：要真實記錄。技術(shù)水平：要有原始確認證明。工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4紙4號字打印4—6頁。提供3年的工作計劃就可以，還要有1年的工作計劃。(Y)工作總結(jié)：要有成效，200次以上，動態(tài)評估?！鶎嵤┣闆r：必須是紅頭文件，4—5頁A4紙。人才培養(yǎng)計劃：按《細則》。護理和院內(nèi)感染等（二）科室提供原件科研成果：包括科研論文，前3名作者。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表：3個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例院務(wù)會議記錄值班記錄（三）要求材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標襯提供復印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標明原件出處提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名。二、醫(yī)院（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 下設(shè)四個專科小組：行政組臨床組醫(yī)技組綜合組小組成員最好每個科室保證醫(yī)護各2人，專職負責資料的準備。（二）確立重點?？疲ㄈ炫漆t(yī)學院校的實習醫(yī)院（四）體現(xiàn)軟實力核心內(nèi)容承擔質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。承擔衛(wèi)生局?？婆嘤柣厝蝿?wù)?！袚嚓P(guān)工作試點任務(wù)：一項以上。醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前25名。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程：單項評價前10名?！鶎嵤┡R床路徑?！咕嘏R床應用管理規(guī)范：要低于50%近三年無安全責任事故（核心點）?！隉o重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。平安醫(yī)院達標?！?醫(yī)院感染管理嚴格?！?支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導和人員進修培訓?！?科學合理用血（占了5個核心內(nèi)容）。1重要信息報送準時、準確。1完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。1落實醫(yī)學檢查互認工作?！?近三年受市縣政府表彰（每年56個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。1推進預約掛號工作，增加50%診量、實現(xiàn)3個月預約和多種預約掛號形式，有隨診登記記錄。1病例首頁符合率大于95% ※急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財務(wù)科、人事部門是必查科室。※2急診科獨立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要?！?ICU編制流程：醫(yī)生：護士：床位=：：12重癥醫(yī)學床位數(shù)占總床位的8%2在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于50%，且大專以上學歷者大于50%2工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于1% ※2平均住院日小于12天?！?調(diào)整性用藥小于5%，開展特需服務(wù)要控制在5%以下。2開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。2使用腕帶識別患者身份的標識，ICU、手術(shù)室、急診室、新生兒室（2根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。對住院超過30天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。3有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。3藥事開會每年4次，記錄6次?！?、應急預案醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組。醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)（院長是第一責任人）。主管職能部門負責日常應急管理工作。有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務(wù)。※醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程圖掛墻?！袘标犖?，人員構(gòu)成合理職責明確，隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定23人。開展應急培訓和演練，每年2次。有總結(jié)分析、評價、持續(xù)改進?！?編制各類應急預案，有總體預案和部門預案，人員的職責和流程?！?脆弱性分析（自查毛?。┓譃閷ｍ椥灶A案和科室專項性預案（自2006年以后的、不少于15個。）且有修訂?！?有節(jié)假日及夜班應急工作預案，包括人員、應急物資、通訊工具?！?、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。（6）、司機至少具有3年以上安全駕駛記錄。五、醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。※實行管理問責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80% ※各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。指定中長期發(fā)展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致?！?、人力資源管理建立健全人事管理制度。有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。有崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實行。加強重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。七、財務(wù)執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財務(wù)管理體制和經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責任追究制度，實行總會計師制?！鶎嵭腥杀竞怂阆碌目冃Э己朔桨?。落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度，確保信息準確。執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務(wù)科是重點。實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，3個月做一次帳，第三方審計。審計結(jié)果對院長負責。內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。八、醫(yī)德醫(yī)風管理有制度和獎懲措施，并認真落實。有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控和約束。有院徽、院歌和口號。九、后勤保障管理有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責?！㈦?、氣、物資供應滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，持證上崗。有警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實行24小時值班制。有應急預案和演練。有日常進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3個單位以上）。為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標準。重點在急診、手術(shù)室、財務(wù)室、人事科、消毒供應室、氧氣站、新生兒室、ICU等。達到愛國衛(wèi)生運動標準和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。十、消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責。消防安全教育作為新員工培訓考核內(nèi)容，每年2次全院職工消防安全教育。每月2次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預案疏散病人?？剖蚁腊踩氊煿芾砺鋵嵉饺耍袘狈止?。十一、護理（一）護理管理組織體系四項內(nèi)容 護理分級管理責任制護理（包干到床位）4張/人 整體護理 優(yōu)質(zhì)護理示范工程崗位說明書制定實施方案制定個性化護理計劃科室對落實情況進行月、季度檢查1次，并對問題有改進措施?！o理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。（二）護理人員資源管理有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬?！o士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。實行彈性調(diào)配。※有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。（三）臨床護理質(zhì)量管理與改進有質(zhì)量科追溯機制實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)?！峁┬g(shù)前術(shù)后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應，提供輸血治療服務(wù)?！⒆o理查房、護理會診、護理病例討論制度。有3年護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護理人員知曉率100%有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率100%患者和醫(yī)護人員滿意度高。（四）護理安全管理有護理質(zhì)量安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施?！兄鲃訄蟾孀o理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到位。※有護理不良事件的成因分析和改進機制。有護理風險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起／100張床／年。護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防和處理規(guī)范。有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練。（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測有手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。有供應室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。其他特殊護理單元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測和改進效果評價的記錄。十二、醫(yī)療有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。實施臨床路徑。對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風險評估表的要求分類）（4）、圍手術(shù)期預防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。各項指標呈正向變化趨勢。病歷※（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷?！?）、住院超過30天的病歷：必查項目?！?）、再手術(shù)病歷：必查項目。第五篇：二甲評審發(fā)言稿尊敬的院領(lǐng)導和各位同事： 大家下午好！今天院領(lǐng)導安排我在會上發(fā)言，讓我談一談對醫(yī)院二甲評審工作的態(tài)度和決心。一方面讓我感覺到是院領(lǐng)導對我們評審辦工作的肯定，另一方面，也讓我深深的感覺到這件事情的責任是多么的重大。對于二甲醫(yī)院的評審，對于我們來說既是機遇又是挑戰(zhàn)，我們沒有時間去選擇，也沒有選擇的可能。擺在我們面前的只有一條路，那就是迎難而上，用我們的實際行動去回答，因為再多的豪言壯語、表面的東西、與不切實際的空想都沒有任何的意義。我們要實際行動起來，負責全院評審工作的組織協(xié)調(diào)和工作制度，負責聯(lián)絡(luò)、指導各職能科室和臨床科室完成醫(yī)院評審任務(wù)，并定期督查醫(yī)院評審進展情況，協(xié)調(diào)解決評審準備工作中存在的問題。把這件事情當成醫(yī)院和我們?nèi)松囊粋€新的起點，在院領(lǐng)導的正確領(lǐng)導下發(fā)揮我們的光和熱，我相信經(jīng)過大家共同的努力，我們終將會收獲“二甲評審”工作豐厚的成果。謝謝大家！評審辦20150304