信息科二甲評(píng)審目錄-資料下載頁(yè)
2024-11-15 23:46本頁(yè)面
【正文】 用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。54．5．7．2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。60、4．5．7．3根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。64．5．7．4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。64．5．8對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。64．6．1．1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。64．6．1．2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，并及時(shí)更新。64．6．2．1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。64．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。64．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，包括手術(shù)方案利弊、使用耗材、用血、根據(jù)病理結(jié)果調(diào)整手術(shù)方案等，主管部門對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。64．6．4．1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。64．6．4．2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員培訓(xùn)，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。70、4．6．5．1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。74．6．6 手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。74．6．6．2手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。74．6．7．1制訂患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。74．6．7．2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。．對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。74．6．8 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。74．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。74．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）7重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病、中醫(yī)、康復(fù)治療、疼痛治療、藥事和藥物使用、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像、輸血、介入診療、血液凈化、臨床營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)用氧艙、放射治療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)。7醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)。80、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)。86．1．2．1 在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。（★）86．1．3．1 在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（★）86．2．5．1 建立醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系，定期進(jìn)行分析、檢查、改進(jìn)管理工作。86．4．2．2 外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理。6．4．5．1 建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。
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