【正文】 （4）麻醉藥品管理制度。八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。通過重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。，有相應的設備。、導管相關性血行感染，留臵導尿管相關性感染等相關制度及措施。、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障患者的安全，評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。、制度與質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施?！綜】。（不良）事件無責上報的制度。，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。，并根據(jù)相關指標的分析改進質(zhì)量與安全管理。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進，完善管理制度并組織實施?！吨腥A人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。并感染性疾病科或傳染病分診點建筑規(guī)范、設備設施完全符合相關規(guī)范，有獨立的檢驗、放射檢查室、藥房。，培訓內(nèi)容至少包 括：（1）有關傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等內(nèi)容。、分診制度?！笆自\負責制”，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者。，防護措施適宜。，處臵流程明確，并組織演練?！夺t(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。、污水處理符合相關規(guī)范?！锻话l(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程。、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人員知曉有關規(guī)定。，內(nèi)容包括：（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術操作規(guī)范。（2）傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預防。（3）傳染病的處臵規(guī)范與處臵流程。（4）職業(yè)暴露的預防和處理等。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進、崗位職責及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實。、轉(zhuǎn)診相關制度，并落實。，開展疑難危急重癥的病情評估，制定適宜的診療方案。、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護和中醫(yī)特色。，對采購、驗收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實行質(zhì)量控制。、方案與評價考核制度。十一、康復治療管理與持續(xù)改進、損傷的急性期臨床康復為重點的康復指南/規(guī)范。，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計劃/方案。、診斷標準與流程。、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。，并組織實施。、授權委托人進行確認的規(guī)定。： 。、預防二次殘疾的具體措施。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（可選）、崗位職責與診療范圍、診療規(guī)范。，建立疼痛的評估、再評估制度與程序，對疼痛強度進行量化評估。“WHO三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜的診療方案。，進行個體化的疼痛治療。實施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作應履行書面知情同意。包括：常見并發(fā)癥的預防、藥物不良反應的預防、高風險操作相關風險防范以及各類風險的處臵預案。十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）、住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關制度、工作規(guī)范和流程。，實施適宜的住院醫(yī)療保護措施的制度與流程。、風險防范預案與流程。，明文規(guī)定由“精神科”主治及以上職稱醫(yī)師，為其它科患者提供精神科疾病會診服務。、崗位職責、診療規(guī)范。，有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，并組織實施：（1）住院患者使用物理約束的的例數(shù)。（2）患者使用隔離的的例數(shù)。（3）出院時患者仍二種及以上抗精神病藥聯(lián)合應用的的例數(shù)。（4）住院患者發(fā)生壓瘡的例數(shù)。（5）墜床等意外傷害的例數(shù)。（6）自殺、沖動行為、私自離院等情況發(fā)生的例數(shù)。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進，有協(xié)調(diào)機制。，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”。、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法。，保證每個環(huán)節(jié)藥品的質(zhì)量。，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質(zhì)量檢查。效期藥品先進先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時妥善處理，有控制措施和記錄。、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度?！奥?、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序?！奥?、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者?！疤厥夤芾硭幤贰钡膽鳖A案。、病房（區(qū)）急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程?！夺t(yī)療機構藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定制定藥品調(diào)劑制度和操作規(guī)程。、設備和管理制度，按規(guī)定配備藥學專業(yè)技術人員。根據(jù)臨床需要開展的腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥在病房（區(qū)）分散調(diào)配的應參照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》進行改善，有管理制度、有措施。、改進措施。、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處臵預案與流程。，有整改措施。有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析，及時修訂相關制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全?！夺t(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。、藥品說明書、“臨床診療指南”及“臨床路徑”等相關規(guī)定與程序?！短幏焦芾磙k法》對處方進行適宜性審核和調(diào)配發(fā)藥，并根據(jù)具體情況對患者進行用藥交代的制度與程序。，相關醫(yī)師、藥師、護士均知曉。，對臨床超常用藥趨勢及時干預，有干預和改進措施?！短幏焦芾磙k法》，制定本院處方管理實施細則，對注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權、醫(yī)師開具處方、藥師調(diào)劑處方有明確規(guī)定。、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。，護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查，并簽字確認。凡住院患者治療需要的藥品均由藥劑科門供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用應符合規(guī)定。定期進行差錯防范培訓。《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定。并有促進《國家基本藥物目錄》優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制。（★）【C】 ：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。：（1）將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。責任制。（★）、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。責任制。（★）。、品規(guī)數(shù)量。，有整改措施。，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定?！夺t(yī)療機構藥事管理規(guī)定》，至少配設1名臨床專職藥師，有工作制度和崗位職責。十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進。：（1）新項目開展前應收集相關的檢驗資料。（2）征求相關臨床科室專家意見。（3）評估新項目開展的意義。（4）評估開展該檢驗項目所需人力、設備及空間資源。（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況?！綜】 、易爆物品的儲存使用制度。，并詳細記錄處理過程?！綜】 。，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性?！綜】。、廢水的處臵符合要求。【C】依據(jù)相關法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。、毒株的管理規(guī)定與流程?！綜】 。、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。，制定明確的檢驗報告時限（TAT）。、統(tǒng)一，有書寫制度。，通過多種形式和途徑（如電話或網(wǎng)絡等），及時接受臨床咨詢。法。，檢驗回報時間控制等相關制度?！綜】、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標本采集運輸指南，臨床相關工作人員可以方便獲取。：（1）臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程。（3）細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果。（6）病毒鑒定的實驗室須保留相關記錄。（7）對未知標本進行血清學檢測時,須同時進行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控?！綜】、維護規(guī)程。十六、病理管理與持續(xù)改進，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關規(guī)定。（“免疫組化”可選）【C】、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關規(guī)定。，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定?！綜】，有嚴格審核制度。，有復查制度、科內(nèi)會診制度。（★）【C】 。，并有相應的記錄和簽字。：（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。（5）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應準確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術語?！綜】 、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批準流程，并需在病理檔案中有完整記錄。（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測。、準確的相關制度。（可選）【C】 ：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進行，由病理醫(yī)師復審簽字發(fā)出。（4）細胞病理學診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。（可選）【C】 并有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，曉相關人員均知。，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持?！綜】有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，并落實。、崗位職責、病理技術規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。、危險化學品和生物安全管理制度。、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規(guī)定與程序。（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應有登記和相關人員的簽字。有標本和申請單交接等相關制度。（2）標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標本全臵于固定液之中），特殊要求除外。（3）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。（4）空腔標本和大的實質(zhì)性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。（1）不合格標本包括，申請單與相關標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合；標本上無有關患者姓名、科室等標志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。（2）不能接收的申請單和標本需當即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。（1）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。（2）核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數(shù)是否相符，申請單與標本應有雙標志和雙核對。（3）標本檢查和取材應按照有關的操作規(guī)范進行。（4）有標本觀察的文字記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。（6）組織塊的編號應該每塊分別編號，一一對應。（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。（1）在術前向患者或近親屬、授權委托人告知術中快速病理診斷的局限性，簽署術中快速病理診斷知情同意書。（2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。（3）術中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡傳輸），為防止誤聽和誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。（4）從標本接收到發(fā)出報告的時間，應在病理申請單上注明。術中快速病理診斷報告書應由病理醫(yī)師簽署全名。（可選）【C】 。（1）每一批次的特殊染色必須設陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。（2）每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術規(guī)程。（3）更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應的文