【正文】 協(xié)議，具備24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。開展血液全程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好臨床用血管理。開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，確保輸血安全。（六）完善院感管理。成立了醫(yī)院感染管理委員會，制定了明確的工作制度、工作職責與工作流程。院感辦制定感染防控知識培訓(xùn)計劃，開展臨床醫(yī)、藥、護、技人員消毒隔離、手衛(wèi)生、多重耐藥菌感染防控、職業(yè)暴露與防護、抗生素合理使用等知識的培訓(xùn)。印發(fā)并組織學習了《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理手冊》，醫(yī)院感染管理、監(jiān)測、控制標準以及醫(yī)療廢物管理等內(nèi)容，要求各科室嚴格執(zhí)行。進一步加強一次性醫(yī)療用品的使用管理，制定《廢棄塑料輸液瓶管理規(guī)定》、《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》等醫(yī)療廢物管理文件，按要求消毒、毀形、回收處理，做到分類收集，標識清楚，交接記錄完整。污水管理按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定期對院內(nèi)重點科室進行細菌監(jiān)測，把院內(nèi)感染控制在最低限度。每周醫(yī)院感染辦由專人對手術(shù)室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、胃鏡室、急診科等部位的科室管理、消毒隔離、衛(wèi)生學監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生等進行監(jiān)督檢查，有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，組織相關(guān)人員到洛陽市中心醫(yī)院、市一中醫(yī)等醫(yī)院等學習供應(yīng)室管理，在房屋、設(shè)施等方面進行了較規(guī)范化的改進。開展全院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，對高壓滅菌壓力鍋開展生物監(jiān)測。醫(yī)院持續(xù)改進手衛(wèi)生設(shè)施，將全院重點科室、各治 療室、換藥室、發(fā)熱門診等科室的水籠頭換為長柄開關(guān)水籠頭，配備洗手液、免洗手消、干手紙等。給胃鏡室新添了內(nèi)窺鏡儲存柜，并在現(xiàn)有的房屋條件下盡可能做到清洗消毒與操作間的分區(qū)劃分。醫(yī)院無感染責任事件及感染暴發(fā)事件發(fā)生。加強抗生素的使用管理。聯(lián)合藥劑科制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作實施方案》等，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應(yīng)癥、禁忌癥及使用方法等，每月對抗生素類藥品使用情況進行監(jiān)控評價，定期分析、通報，要求各科室在使用二線抗生素時做到科主任同意、患者知情同意，有效解決了抗生素濫用問題，確保臨床合理用藥。同時成立了藥械不良反應(yīng)監(jiān)測小組，確立不良反應(yīng)監(jiān)測機構(gòu)，認真開展藥品不良反應(yīng)檢測報告工作。各住院病區(qū)抗菌藥物使用率平均下降11%，門診下降3%，不合理使用抗生素的現(xiàn)象明顯改進。（七）感染性疾病管理嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律法規(guī)，建立了相應(yīng)的規(guī)章制度。按規(guī)定和標準設(shè)立感染性疾病科，嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度，傳染病登記上報等制度。有專人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。定期或不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。（八）財務(wù)管理規(guī)范認真貫徹落實《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部會計控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，財務(wù)科統(tǒng)一進行財務(wù)管理，配備具備上崗資格的財務(wù)人員，加強預(yù)算管理和內(nèi)部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，制定了財務(wù)人員崗位責任制，建立了財務(wù)信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。認真加強中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理工作，并規(guī)范化使用。醫(yī)院建立了較為規(guī)范的財務(wù)管理和經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責和責任追究制。實行醫(yī)院成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，嚴格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低運行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。突出服務(wù)質(zhì)量，建立科學的激勵約束機制，完善收入分配辦法，無醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。嚴格執(zhí)行收費標準，無國家規(guī)定之外的收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，采取費用清單等措施，提高收費透明度。及時答復(fù)患者的費用查詢，認真處理價格投訴。費用結(jié)算方式便捷。（九）院務(wù)公開管理不斷完善職代會制度，成立院務(wù)委員會，使廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開工作。及時作好來信、來訪、來電的處理。堅持院務(wù)公開，通過醫(yī)院內(nèi)部公示欄，院科負責人會議，醫(yī)院局域網(wǎng)，醫(yī)院文件，意見箱和投訴電話，開展院務(wù)公開工作，對人事任免、藥品采購、大型設(shè)備購置、大額度資金使用等群眾關(guān)心的熱點和敏感問題實行集體研究、集體決定制度并公示。五、創(chuàng)建成效顯著，醫(yī)院檔次全面提升近年來，醫(yī)院緊緊圍繞二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高醫(yī)療護理質(zhì)量，努力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用，提升服務(wù)能力和水平，全面持續(xù)推進醫(yī)院又好又快發(fā)展。職工士氣振奮，行業(yè)作風健康，醫(yī)患關(guān)系和諧，醫(yī)療業(yè)務(wù)大幅攀升，醫(yī)院形象顯著提升，取得了社會經(jīng)濟效益雙豐收。各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項全面系統(tǒng)的工程，指標體系完整，標準要求嚴格。我們雖然通過艱苦努力取得了一定的成績，但我們深知創(chuàng)建只是一種手段，醫(yī)院發(fā)展才是目的。對照標準，我們也清醒的認識到，仍然存在一些不足和差距。主要表現(xiàn)在：醫(yī)院的硬件還需要更大的資金投入，醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)有待加強；醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平與綜合服務(wù)能力有待提高；醫(yī)院的科研能力薄弱；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢與中醫(yī)藥品牌有待進一步加強等。不管此次評審是否達標，都希望各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家毫不保留的指出存在的問題和改進意見，我們一定會虛心接受，并以此為新的起點，我們將堅持不斷改進、持續(xù)提高，進一步鞏固和深化創(chuàng)建成果，努力把醫(yī)院打造成環(huán)境舒適優(yōu)美、設(shè)備設(shè)施齊全、技術(shù)區(qū)域領(lǐng)先、人才結(jié)構(gòu)合理、管理科學規(guī)范、行業(yè)作風端正、服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效、中醫(yī)特色突顯的豫西地區(qū)示范中醫(yī)醫(yī)院。！最后，XX縣中醫(yī)院全體職工衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康、工作順利！第五篇：中醫(yī)院二甲評審匯報文稿欒川縣中醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審匯報材料一、醫(yī)院基本情況醫(yī)院始建于1986年，2009年達到國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院標準，目前總建筑面積20000M,，醫(yī)院編制床位400張，實際開放床位200張。現(xiàn)有在崗職工280余人，專業(yè)技術(shù)人員190余人，占全院職工總數(shù)75%，其中高級職稱8人，大專及本科以上學歷256人。目前醫(yī)院現(xiàn)設(shè)10多個行政職能科室，30多個門診及輔助檢查科室，8個臨床病區(qū)，主要開展中醫(yī)及非中藥診療項目達9類53項，非中藥技術(shù)應(yīng)用率達40%以上。2015年我院業(yè)務(wù)總收入達4263余萬元，住院患者7373人次，%，%，%。二、領(lǐng)導(dǎo)重視，全院動員，重在落實醫(yī)院自確定創(chuàng)建工作以來，先后召開了醫(yī)院創(chuàng)“二甲”工作動員大會及安排布置會議。成立了等級評審創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組和督查考評組，分設(shè)醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、院感質(zhì)控組、醫(yī)技檢查組、中藥藥事管理組、后勤保障組七個工作組。由院長擔任組長，制定了工作實施方案、獎懲規(guī)定等，不定期召開創(chuàng)建評析會議，提出具體措施與要求，確保創(chuàng)建工作有計劃、有步驟、不2走過場并達到預(yù)期效果。三、理解標準精髓，狠抓各項措施落實（一）優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，抓好中醫(yī)人員隊伍建設(shè)自2013年以來每年從高等中醫(yī)藥院校引進人才，使中醫(yī)人員配備逐步趨于合理，近3年來自主招錄中醫(yī)類高校碩士研究生10名、本科生13名，%。醫(yī)院全體西醫(yī)醫(yī)師均接受了為期2年的“西學中”教育，護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學時）的比例為100%。（二）依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，規(guī)范開展各種診療行為醫(yī)院臨床科室按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》規(guī)范全院科室名稱。對照標準聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，在崗人員嚴格按照衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準入和開展相應(yīng)手術(shù)項目。（三）強化重點?？平ㄔO(shè)目前我院心病科為省級重點中醫(yī)特色?？平ㄔO(shè)單位，腦病科、康復(fù)科為院級重點專科，重點?？迫瞬盘蓐牆M足中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。醫(yī)院從人、財、物方面向重點中醫(yī)?？苾A斜，各專科均制定并實施了符合本科室的中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案，努力提高重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率達到90%以上。（四）完善診療手段，豐富中醫(yī)診療服務(wù)項目按相關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備8類、26種、126件，各科室積極開展中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)項目9類53種，截止至2015年全年，全院門診采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療患者30634余人次，%。（五）狠抓重點環(huán)節(jié)，細化醫(yī)療質(zhì)量管理措施健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織根據(jù)二甲醫(yī)院評審要求，醫(yī)院成立了以院長為第一責任人的 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，每季度召開會議，及時收集和解決工作中存在的實際問題，充分發(fā)揮院科兩級質(zhì)量管理組織的作用，強化落實質(zhì)量控制的各項措施，保證各項工作計劃及工作措施扎實落實。加強門急診工作質(zhì)量管理加強門診急診急救能力建設(shè)。實施節(jié)假日不停診和24小時急診綠色通道；制定了應(yīng)急預(yù)案，對全院醫(yī)務(wù)人員進行急診急救知識培訓(xùn)，并積極開展全體醫(yī)務(wù)人員急救技能演練，全院醫(yī)務(wù)人員的急救技能得到了長足的提高。（六）更新服務(wù)理念，提供中醫(yī)特色服務(wù)措施醫(yī)院門診服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。設(shè)置電子叫號系統(tǒng)及微信、電話預(yù)約診療，大力推行開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)病區(qū)建設(shè)活動，為患者提供候手機充電器、便民服務(wù)袋、中藥免煎、微波爐 免費使用等便民服務(wù)措施；開展了從抓藥、煎藥，到送藥到床頭的“中草藥使用一條龍服務(wù)”，并改造建設(shè)營養(yǎng)食堂，為就醫(yī)群眾及職工提供就餐保障。（七）開展治未病服務(wù)，滿足社會對中醫(yī)新需求醫(yī)院設(shè)立了“治未病”服務(wù)中心，配備專職醫(yī)護人員9人，按照要求積極開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)技術(shù)10項。自2014年5月以來，完成各類體檢2000余人次，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康狀況評估660余人次，建立了2000余份健康檔案，舉辦中醫(yī)保健知識講座5次，實施健康干預(yù)500余人次。（八）推行辯證施護，彰顯中醫(yī)特色護理優(yōu)勢護理部在全院確定16個優(yōu)勢病種開展辯證施護；病區(qū)設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，定期組織進行中醫(yī)護理操作培訓(xùn)、考核，能夠正確實施20余項中醫(yī)特色護理服務(wù)。傳統(tǒng)中醫(yī)護理操作技術(shù)遍地開花，充分利用中醫(yī)特色優(yōu)勢，提高療效、縮短患者住院天數(shù)，得到了病人的認可和好評。（九）加強藥事管理，保障中藥用藥安全合理配置藥事部門的人員。全院藥學人員共計28人，中藥人員到達17人，%。成立了藥事管理與藥物治療學委員會，嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購管理制度，規(guī)范醫(yī)院各項藥事活動。制訂《處方集》指導(dǎo)臨床合理用藥。建立了標準化中藥房，目前醫(yī)院普通飲片、小包裝飲片、中 藥配方顆粒、中成藥全部配備，現(xiàn)有中藥飲片423種、小包裝飲片320種、配方顆粒330種、中成藥210種。（十）完善院感管理成立了醫(yī)院感染管理委員會，制定了明確的工作制度與流程。制定感染防控知識培訓(xùn)計劃，開展全院臨床醫(yī)、藥、護、技人員控感知識的培訓(xùn)。組織相關(guān)人員到上級醫(yī)院學習供應(yīng)室管理，按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求開展工作。（十一）形式多樣，突出特色，推動醫(yī)院文化建設(shè)聯(lián)合欒川電視臺開展“中醫(yī)有約”電視節(jié)目，大力宣傳中醫(yī)藥文化，營造濃厚的中醫(yī)文化氛圍。以微信公眾平臺為依托，定期推送中醫(yī)健康養(yǎng)生知識，推廣中醫(yī)文化。確定了具有自身特色、富含中醫(yī)藥文化的“院徽”、“院標”和“院歌”，確定了醫(yī)院宗旨、醫(yī)院愿景、醫(yī)院精神、核心價值觀、員工誓言、服務(wù)行為準則，編印了《員工手冊》，時刻牢記傳承中醫(yī)藥文化。（十二）采取上聯(lián)下幫，構(gòu)建中醫(yī)藥服務(wù)新體系積極開展中醫(yī)對口支援工作。醫(yī)院安排臨床中醫(yī)藥業(yè)務(wù)骨干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)工作；積極爭取外援支持，與上級醫(yī)院達成幫扶協(xié)議，在技術(shù)支持與指導(dǎo)、人員進修培訓(xùn)、臨床帶教等方面給予幫扶。（十三）運用信息技術(shù)，構(gòu)筑中醫(yī)現(xiàn)代化標準化制定信息化建設(shè)規(guī)劃和計劃，落實資金200萬余元，更新了醫(yī)院HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)。2015下半年，著手實施LIS 和PAKS系統(tǒng)的建設(shè)，建立遠程會診等系統(tǒng)，進一步完善醫(yī)院信息化建設(shè)。四、加大內(nèi)涵建設(shè)，提升綜合服務(wù)能力（一）院務(wù)管理內(nèi)涵提升醫(yī)院認真貫徹衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南》，制定了《欒川縣中醫(yī)院制度匯編》；實行院務(wù)公開制，向社會公開醫(yī)院的基本情況，接受群眾咨詢或監(jiān)督。為住院患者提供每日清單，及時向醫(yī)院職工公布醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況、財務(wù)預(yù)算、決算情況。（二）加大硬件投入醫(yī)院成立了設(shè)備管理委員會，健全了制度，規(guī)范設(shè)備管理。先后投入2000余萬元添置大中型醫(yī)療設(shè)備40余件，借助國家縣級中醫(yī)院建設(shè)項目，新建病房樓項目將（于2015年底前）動工修建，極大的改善了診療環(huán)境。（三）醫(yī)療技術(shù)服務(wù)內(nèi)涵提升繼續(xù)采取“送出去，請進來”的人才培養(yǎng)策略，不斷提升醫(yī)院為患者服務(wù)的醫(yī)療技術(shù)內(nèi)涵，3年來，醫(yī)院共選派業(yè)務(wù)骨干到上級醫(yī)院進修學習30余人次。更新或開展醫(yī)療新技術(shù)10余項，盡可能的滿足了縣域內(nèi)人民群眾的醫(yī)療需求。（四）醫(yī)院便民服務(wù)內(nèi)涵提升醫(yī)院大力繼續(xù)推進優(yōu)質(zhì)服務(wù)建設(shè)，在鞏固原有工作的基礎(chǔ)上，6 繼續(xù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)之星評選活動、文明用語使用，進一步加強規(guī)范化服務(wù)培訓(xùn)及后勤、物業(yè)、保潔和新進人員崗前培訓(xùn)，加大優(yōu)質(zhì)服務(wù)制度的落實力度；認真開展出院病人電話回訪工作，每月完成回訪人數(shù)均占全院總住院人數(shù)80%以上。（五）切實緩解群眾看病負擔繼續(xù)推進新農(nóng)合總額付費和按病種付費、按病種定額補助及“先治病后付費”政策的落實，不斷提高新農(nóng)合保障水平，切實減輕人民群眾的就醫(yī)負擔。鼓勵患者使用中醫(yī)藥診療技術(shù)，保障患者接受中醫(yī)藥診療更廉價、更實惠，切實解決人民群眾“看病貴”問題。目前醫(yī)院的農(nóng)合住院病人次均費用為縣內(nèi)同級醫(yī)院最低，報銷比例同級醫(yī)院最高。五、創(chuàng)建成效顯著，醫(yī)院檔次全面提升近年來，醫(yī)院緊緊圍繞二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高醫(yī)療護理質(zhì)量，努力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用，提升服務(wù)能力和水平，取得了社會經(jīng)濟效益雙豐收。我們將以此次評審為新起點，不斷持續(xù)改進，努力把醫(yī)院打造成環(huán)境優(yōu)美、設(shè)施齊全、人才結(jié)構(gòu)合理、管理科學規(guī)范、行業(yè)作風端正、服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效、中醫(yī)特色突顯的豫西特色典范中醫(yī)院。！