【正文】 辦及時錄入?yún)⒈Ｈ藛T的住院信息，并及時作好費用傳輸，每天發(fā)放住院費用明細清單患者認可。三、參保職工轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院需應(yīng)根據(jù)逐級上轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院的原則，由科主任開具診斷證明，醫(yī)務(wù)部、醫(yī)保辦、醫(yī)保中心審核簽字審批同意方能轉(zhuǎn)診治療。四、嚴格執(zhí)行《津市城鎮(zhèn)職工生育保險統(tǒng)籌醫(yī)療項目支付標準》準確核定病種及其診療項目，參保人員要求享受超范圍、超標準的自付項目，應(yīng)經(jīng)本人或家屬簽字同意后方可使用。五、科室在診療過程中應(yīng)堅持首診負責制，因病施治，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格遵守生育保險的各項政策規(guī)定和醫(yī)療護理操作常規(guī)，嚴守崗位職責。六、科室為參保者出具醫(yī)學證明必須實事求是，不得弄虛作假，否則流失的生育保險基金由科室或當事人負責。七、生育保險參保人因?qū)嵤┯媱潈?nèi)終止妊娠手術(shù)需住院治療的，科室須先通知醫(yī)保辦，再向醫(yī)保處報告審核并開具審批單后，方可進入生育保險基金支付。八、生育保險參保人員因生育、終止妊娠，實行計劃生育手術(shù)而引起的并發(fā)癥需住院治療的，在法定假期內(nèi)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，由生育保險基金支付。法定假期期滿需繼續(xù)住院治療的，辦理基本醫(yī)療住院醫(yī)療手續(xù)，轉(zhuǎn)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按其規(guī)定支付，科室應(yīng)及時通知醫(yī)保辦，再與醫(yī)保處做好基本醫(yī)療保險的銜接，33并及時進行斷帳、結(jié)轉(zhuǎn)處理，產(chǎn)假期間治療其他疾病的，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并辦理基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療手續(xù)。九、婦產(chǎn)科在為參?；颊邔嵤┽t(yī)療活動時，應(yīng)科學合理地為產(chǎn)婦選擇分娩方式，避免無適應(yīng)癥的剖宮產(chǎn)，將剖宮產(chǎn)率控制在生育分娩人數(shù)的65%以內(nèi)，妊娠并發(fā)癥的住院率控制在生育分娩人數(shù)的15%以內(nèi)，嚴禁分解住院，同一人因同一病種的每兩次住院間隔時間不得少于15日（急癥搶救除外）。農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理制度一、接診醫(yī)生應(yīng)對照患者、身份證收治，做到“人、證”相符，嚴防冒名頂替。及時開具身份審核證明，到醫(yī)保審核窗口登記，農(nóng)合無責任意外傷害24小時內(nèi)向中國人保財險公司申報。（***）二、接診醫(yī)生必須認真如實詳細為患者書寫好門診病歷、入院記錄、出院小結(jié)及出院診斷書。三、嚴格遵循基本醫(yī)療原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。未進行基本檢查、治療或無特殊檢查、治療適應(yīng)癥時，不得隨意選用特殊檢查、治療和昂貴藥品。四、嚴格按照《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》范圍用藥。如病情需要必須使用《目錄》范圍外藥品，管床醫(yī)生應(yīng)向患者詳細說明使用自費藥品的原因，在征得患者或家屬同意后方可使用，并由患者或家屬在病程記錄單或自費藥品、醫(yī)用耗材告知同意書上簽字為證。五、嚴格按照《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補償?shù)脑\療項目范圍》使用體內(nèi)放置材料、各類人造器官等診療項目。經(jīng)治醫(yī)生填寫農(nóng)合高值耗材審批表、科主任簽字同意，并征得患者或家屬簽字同意，醫(yī)保辦審批后方可使用。六、患者出院帶藥，僅限口服藥，藥費不超過100元，痊愈病人不得帶藥。七、凡因醫(yī)療條件有限確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)療診療者，由管床醫(yī)師提出申請，填寫“轉(zhuǎn)院申請表”，科主任簽字，農(nóng)合轉(zhuǎn)診中心審核簽字蓋章后方可轉(zhuǎn)院，特殊情況如急診，需24小時內(nèi)上報農(nóng)合轉(zhuǎn)診中心07364217333備案。農(nóng)村合作醫(yī)療病人住院補償制度參合者自然生病和無責任方所產(chǎn)生的意外傷害，均屬于住院補償范圍。自然 34[鍵入文字]生病入院48小時內(nèi)進行身份審核，入網(wǎng)登記，出院時需按政策及時足額補償支付補助金；無責任方的意外傷害，24小時內(nèi)到中國人壽保險公司申報，出院時15日內(nèi)到中國人壽公司補償。凡參合病人屬于成人，需持醫(yī)生開具的身份審核證明、身份證；16歲以下的兒童持身份審核證明、監(jiān)護人的身份證、本人戶口簿進行登記。凡參合病人屬于生育范圍，需持醫(yī)療卡、身份證、戶口本、準生證登記。參合人屬于低保對象的，需持身份審核證明、身份證、鄉(xiāng)民政所開具的“住院備案單”進行登記。參合人屬于五保對象的，需持身份審核證明、身份證、鄉(xiāng)民政所開具的“住院備案單”、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明，交醫(yī)療服務(wù)部登記，由醫(yī)療服務(wù)部完成市合管辦申報、兌付與補償工作。參合病人的住院補償，必須按津市新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策規(guī)定，嚴肅認真地進行操作、結(jié)算，不得有誤。凡參合病人出院時，必須準備好身份證復(fù)印件、醫(yī)生開具的“疾病診斷證明書”、住院繳費收據(jù)，到結(jié)算窗口結(jié)算。延期結(jié)算不超過一周，逾期視為自動放棄，不予補償。工傷保險工作制度一、在市工傷管理處的直接指導(dǎo)下，在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，有計劃有步驟地貫徹執(zhí)行和組織實施工傷保險的各項政策和規(guī)定。二、工傷保險管理工作人員，團結(jié)協(xié)作，支持和配合市工傷保險管理處開展工傷管理工作和稽核審查工作。提供工傷職工住院原始資料和相關(guān)材料。三、定期下科室，對工傷職工進行查房，了解病情的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。四、經(jīng)常深入科室進行環(huán)節(jié)質(zhì)控，督查和指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員接工傷政策及規(guī)定開展醫(yī)療服務(wù)工作，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療差錯和違規(guī)違紀現(xiàn)象的發(fā)生。五、提高服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，積極宣講工傷保險政策，熱情為廣大工傷職工服務(wù)。醫(yī)保、農(nóng)合出院結(jié)算制度認真學習，廣泛宣傳職工醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療政策及規(guī)定，執(zhí)行市醫(yī)保處、35市合管辦的決議和辦法，全面落實合作醫(yī)療的兌付方案和財務(wù)管理制度。按市醫(yī)保處、市合管辦下發(fā)的年度考核標準，認真學習和落實，搞好出院病人的結(jié)帳與兌付，每日做到帳與現(xiàn)金相符。出院兌付合作醫(yī)療補償金時，要認真核對患者姓名、性別、年齡、詳細地址、家庭成員、疾病診斷證明書等六項內(nèi)容，驗證相符后及時足額地、公平公正地兌付補助金。在核算保內(nèi)費用和除外責任時，如有質(zhì)疑就及時匯報給業(yè)務(wù)主管人員以做到核算無誤。窗口的電腦網(wǎng)絡(luò)存在難點、疑點時要及時報告市醫(yī)保處、市合管辦或電腦總機房，以求及時解決，避免延誤兌付或結(jié)算。病人在費用或兌付補助上有疑問時，有義務(wù)耐心向病人作好解釋，避免不必要的誤解或糾紛。每月按規(guī)定及時到市醫(yī)保處，市合管辦結(jié)算醫(yī)保基金、合作醫(yī)療兌付補助金、真實準確填報補助領(lǐng)款單，按規(guī)定程序進行呈報和領(lǐng)款。醫(yī)保、農(nóng)合缺陷報告及討論分析制度發(fā)生醫(yī)保缺陷后，首先要積極采取應(yīng)對措施，并報告醫(yī)保辦主任，情節(jié)嚴重的報告分管院長?？剖以O(shè)立醫(yī)保缺陷登記本，一旦發(fā)生缺陷，科內(nèi)及時召開討論分析會，詳細記錄事情的經(jīng)過及后果，做好原因分析，并提出整改措施。發(fā)生的缺陷涉及到臨床科室，在第一時間內(nèi)電話通知科室的當事人，立即采取補救措施；情節(jié)嚴重的，報告科主任。醫(yī)保辦主任和分管各線管理人員下科室調(diào)查情況，弄清事情的真相，傾聽當事人的意見，該科及時召開分析討論會，分析產(chǎn)生缺陷的原因，提出整改措施，防止類似事件發(fā)生。落實獎懲制度，處罰當事人后，領(lǐng)導(dǎo)要做好思想工作，以達到教育目的。醫(yī)保、農(nóng)合病人投訴管理制度為保障醫(yī)保病人合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)生合理治療、合理檢查、合理用藥，規(guī)范收費，及時改進醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中存在的問題，使醫(yī)保管理制度得到徹底執(zhí)行，特制定本制度。一、設(shè)立醫(yī)保投訴受理部門醫(yī)保辦為醫(yī)院受理醫(yī)保病人投訴的管理部門，負責接待醫(yī)保病人的投訴、投 36[鍵入文字]訴匯總、登記、協(xié)調(diào)、咨詢、處理及結(jié)果反饋。門急診主任辦公室、醫(yī)院服務(wù)中心、財務(wù)科收費處、藥房、各科室醫(yī)保監(jiān)督協(xié)調(diào)員為一線醫(yī)保投訴受理部門的受理人，有義務(wù)接待醫(yī)保病人的醫(yī)保方面的投訴，并應(yīng)及時向醫(yī)保辦反映。二、醫(yī)保投訴處理辦法醫(yī)院在門急診、住院部醒目位置公示醫(yī)保投訴、咨詢電話，在醫(yī)院網(wǎng)站公布醫(yī)保投訴電話。（07364211406）因投訴者誤解而引起的投訴（醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行正確的），投訴受理部門或受理人應(yīng)先向投訴人做好解釋工作，如果解決不了，應(yīng)及時向醫(yī)院醫(yī)保辦反映，由醫(yī)院醫(yī)保辦進行解釋。因醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保政策過程中存在問題而引起的投訴，投訴受理部門或受理人應(yīng)先向投訴人做好解釋工作，能當場解決的及時解決，解決后及時向醫(yī)保辦提交投訴內(nèi)容；如果解決不了，及時與醫(yī)保辦聯(lián)系，由醫(yī)保辦處理。醫(yī)保病人的投訴必須在7個工作日內(nèi)，向投訴者反饋處理結(jié)果；如投訴者對反饋結(jié)果不滿意，醫(yī)保辦應(yīng)及時向醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組反映，由醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組決定處理意見。醫(yī)保辦在受理醫(yī)保投訴后，做好投訴登記，并進行核查，記錄核查結(jié)果、處理意見；對于投訴情況核查后確認情況屬實的，在保證投訴者利益前提下，對違規(guī)責任人，依據(jù)《醫(yī)保、農(nóng)合管理獎懲制度》中的罰則進行處理。醫(yī)保、農(nóng)合工作考核制度根據(jù)市醫(yī)保處、合管辦的有關(guān)文件精神，進一步規(guī)范服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費用，切實減輕參保（參合）病人的個人負擔。結(jié)合我院各科實際，制定出醫(yī)保管理工作實施細則及考核評分標準?？己藘?nèi)容分為科室管理、醫(yī)療管理、服務(wù)質(zhì)量三大項。醫(yī)保管理工作質(zhì)量進入績效考核，實行百分制，采取日?；?、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末審核相結(jié)合評分，每月考核評分每季度綜合排名通報。年終考核結(jié)合每月考評情況，診治病人人次，評分前十位者可以參評醫(yī)保先進科室。有下列情況之一者不能評為醫(yī)保工作先進科室：①醫(yī)合保病人住院期間發(fā)生責任醫(yī)療事故的； ②全年醫(yī)合保病人投訴在3起以上的；③協(xié)助病人弄虛作假或協(xié)助病人冒名頂替等造成不良社會影響，受到紀檢監(jiān)察組通報批評處罰的。1醫(yī)保、農(nóng)合管理獎懲制度推行覆蓋全民的基本醫(yī)療保險制度是我國政府的重要舉措。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面的擴大，醫(yī)院70%的是醫(yī)保、農(nóng)合病人。為了進一步規(guī)范服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費用，切實減輕參保（參合）病人的個人負擔，根據(jù)市醫(yī)保辦、市合管辦的要求，特制訂如下醫(yī)保管理獎懲規(guī)定：病人入院時住院部要詢問并修改病人的身份信息，病房在接診病人住院后，主管醫(yī)生（或責任護士）要核實病人的身份，將醫(yī)保（農(nóng)合）手冊、身份證與病人進行三對照。發(fā)現(xiàn)并杜絕一例冒名頂替，給予相關(guān)科室、主管醫(yī)生相應(yīng)獎勵，并在醫(yī)院周會上予以表揚；如因主管醫(yī)生（或責任護士）工作不到位而致病人在醫(yī)院冒名頂替得逞，被醫(yī)保辦或農(nóng)合辦發(fā)現(xiàn)，造成惡劣影響并給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失，由相關(guān)科室、主管醫(yī)生承擔相應(yīng)責任，并寫出書面檢討，全院通報批評。病人入住科室后，主管醫(yī)生及責任護士為及時核實參保身份，為病人提供相關(guān)證件，并督促病人及時到醫(yī)保窗口辦理審核及電腦入網(wǎng)手續(xù)，如果住院期間未進行醫(yī)保登記（包括意外傷害）造成拒付的，其經(jīng)濟損失由相應(yīng)科室承擔。醫(yī)生根據(jù)病情要合理檢查、合理治療、合理用藥，盡可能使用醫(yī)保（農(nóng)合）目錄內(nèi)的藥品、檢查與治療項目，醫(yī)保病人的個人自付金額占醫(yī)療費用的比例不超過10%，醫(yī)保辦每月進行分析，如未達到以上標準，扣除科室相應(yīng)的質(zhì)量分。如病人因病情需要使用自付或部分自付的藥品、檢查、治療，必須向病人或家屬解釋清楚，并在醫(yī)保（農(nóng)合）自付簽字單上簽字。否則扣除科室質(zhì)量分，如因未簽字病人不認可導(dǎo)致拒付的費用，由主管醫(yī)生承擔。住院過程中所有的檢查、化驗項目必須有醫(yī)囑、有病志、有結(jié)果回報，所有用藥必須針對病情，并在病志中有說明。如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)囑無病志或無檢查結(jié)果回報、無醫(yī)囑有結(jié)果、臨時醫(yī)囑藥品無病志或無具體使用醫(yī)囑的情況，每發(fā)現(xiàn)一項，扣科室相應(yīng)質(zhì)量分，且在市醫(yī)保、市合保終審中扣款的，一律由主管醫(yī)生承擔。住院期間所有的藥品均需根據(jù)醫(yī)囑使用的劑量開具，嚴禁超量開藥。醫(yī)保病 38[鍵入文字]人出院帶藥限制在200元以內(nèi)，合作醫(yī)療病人出院帶藥限制在100元以內(nèi)，并在病歷中記載，超出的金額由主管醫(yī)師承擔。各科室根據(jù)醫(yī)院制訂的科室人均次費用標準、藥品比例指標控制好醫(yī)保、農(nóng)合病人費用，科室人均費用與上年同期持平，醫(yī)保辦逐月分析各科費用情況，超標部分當月扣科室醫(yī)生組獎金。年度進行費用平衡，年度平衡后無超標的已扣獎金予以返還。醫(yī)生開具醫(yī)保病人身份審核證明及出院疾病診斷證明書不允許實習生和進修生代簽，必須由主管醫(yī)師親自填寫，并詳細書寫好所有診斷，不能遺漏，以便醫(yī)保窗口進行審核及兌付。如因診斷書寫不詳細，導(dǎo)致錯誤兌付或多兌付的，其經(jīng)濟損失由科室及主管醫(yī)生承擔。病人出院前各科室要核對好病人的費用，有退帳的要在辦理出院手續(xù)前處理好，如因帳務(wù)不清，出現(xiàn)退帳、補帳的，每次扣科室質(zhì)量分，其經(jīng)濟損失由科室承擔。如因醫(yī)務(wù)人員的不良醫(yī)療行為在上級的檢查考核中被扣分，上級點名批評和通報批評的，或引起病人向上級投訴，經(jīng)查證屬實者，給予當事人一定經(jīng)濟處罰。1每季度醫(yī)保工作量分排名前三名的科室依次給予適當獎勵；排名后三名的科室依次給予一定經(jīng)濟處罰。1對年度內(nèi)未發(fā)生違規(guī)的科室，科主任、護士長、醫(yī)保協(xié)調(diào)員，年終評選醫(yī)保管理優(yōu)秀科室、優(yōu)秀個人；醫(yī)保人均次費用控制，按醫(yī)院統(tǒng)一標準給予獎罰。1醫(yī)保、農(nóng)合高值耗材審批制度高值醫(yī)用耗材一般是指屬于?？剖褂?、直接作用于人體的、對安全性有嚴格要求、且價值相對較高的醫(yī)用耗材。目前醫(yī)院常用的高值耗材有：種植材料、介入材料、鈦板、鈦釘?shù)?。為?guī)范我院醫(yī)用高值耗材采購、驗收、登記、使用等行為，提高采購資金效益和采購工作的透明度，保證醫(yī)用耗材的質(zhì)量及使用，保證病人的合法權(quán)益，維護患者知情權(quán)，以最大限度保證合理收費、合理診治，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，制定本制度：一、采購（一）選擇正規(guī)資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)和銷售企業(yè)生產(chǎn)企業(yè)必須持有有效的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》和年檢合格的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》。銷售企業(yè)必須持有時間有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》和年檢合格的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》。產(chǎn)品必須具有產(chǎn)品合格證。生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)給銷售企業(yè)的授權(quán)書。銷售人員的身份證復(fù)印件。（二）由設(shè)備科嚴格按照中標產(chǎn)品統(tǒng)一采購。因高值耗材的特殊性，種植材料的結(jié)購由使用科室按照每個月的基本用量提前10個工作日，手術(shù)室用的鈦板、鈦釘按照手術(shù)所需由使用科室提前一至兩個工作日，以書面形式向設(shè)備科提出申請，如遇節(jié)假日等特殊急用情況，使用科室可向設(shè)備科取得認可后先向中標供應(yīng)商聯(lián)系進小部分應(yīng)急使用，后期再將程序補充完整。二、登記及發(fā)放、保管（一）結(jié)合我院的實際情況，種植材料采購數(shù)量以月基本消耗量為準；鈦板、鈦釘采購數(shù)量按手術(shù)所需為準，提高及時率，體現(xiàn)具體成效，實現(xiàn)零庫存管理。（二）對高值耗材，庫房實施二級存放制度。在供貨商送貨到庫房的同時