【正文】 導小組，負責臨床路徑工作的開展（1）領(lǐng)導小組各級人員責職明確，對部門與人員實施“目標責任制”（1）人員責職醫(yī)院領(lǐng)導協(xié)調(diào)路徑實施過程以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院臨床路徑文件（1）臨床路徑文件有明確的臨床路徑和單病種質(zhì)量管理文件制定、試行、修訂與批準程序（1）相關(guān)程序患者進入路徑前應知情同意（1）知情同意書實施記錄定期對進入路徑患者的平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等統(tǒng)計分析（1）相關(guān)統(tǒng)計分析內(nèi)容有以針對路徑實施情況的分析和改進措施（1）分析內(nèi)容（2）改進措施、總結(jié)、分析、整改醫(yī)院定期開展影響臨床路徑實施的因素分析（1）分析內(nèi)容有完善和改進臨床路徑的方案和具體措施（1）實施方案（2）具體措施對進入路徑的患者和實施路徑的相關(guān)醫(yī)務人員進行滿意度調(diào)查，完善改進臨床路徑標準（1）相關(guān)人員（2）滿意度調(diào)查內(nèi)容（3）臨床路徑標準，監(jiān)控路徑應用與變異醫(yī)院定期與不定期對路徑的依從性進行分析，對進入路徑病種的質(zhì)量、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估（1）依從性分析（2）衛(wèi)生經(jīng)濟學分析定期對臨床路徑入組病人的變異情況進行分析（1）變異情況分析。對相關(guān)臨床人員和醫(yī)技人員實施教育與培訓（1）教育培訓內(nèi)容(如患者知情同意、提供服務的時效性要求等) 病房診療活動在科主任領(lǐng)導下進行可根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成若干診療小組，實行分級管理（1）診療小組（2）管理措施各級人員有明確的崗位職責與技能要求（1）相關(guān)職責（2）技能要求醫(yī)療小組組長負責本組收治患者的診療工作 為住院患者制定具體、可行的診療計劃，并記錄在住院病歷中(1)診療計劃 如：適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規(guī)范的藥物使用，重點包括抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)、激素類藥物、血液制劑和腫瘤化療等特殊藥物的使用進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。（1）有創(chuàng)檢查（2）簽字同意書根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整診療計劃，并在病程記錄中記錄調(diào)整原因 （1）按三級醫(yī)師查房制度要求按時查房（2）手術(shù)醫(yī)師或第一助手手術(shù)前、術(shù)后至少各查房1次 、外會診管理，提高會診質(zhì)量（1）嚴格執(zhí)行院內(nèi)、外會診制度，明確會診醫(yī)師的資格與責任、會診的類型、完成會診時限等（院內(nèi)急會診≤10分鐘，普通會診不超過48小時）（2）定期檢查會診及時性與會診記錄質(zhì)量 （1）為出院患者提供出院后的健康指導（2）對特定患者采取書面、復診、家訪等多種形式的隨訪（1）每位醫(yī)師均應知曉《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》，定期培訓并納入“三基”考核（2）有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價標準與評價結(jié)果，有持續(xù)改進記錄（1）有手術(shù)醫(yī)師資格準入和手術(shù)分級授權(quán)管理制度（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符（3）定期對手術(shù)醫(yī)師的能力進行評價與再授權(quán)（4）職能部門定期評價授權(quán)流程與執(zhí)行記錄，并加以改進（1）有對手術(shù)患者進行術(shù)前評估，內(nèi)容包括病史、體格檢查、影像與實驗室資料等，中等以上手術(shù)需進行術(shù)前討論（2）根據(jù)病情評估結(jié)果制定手術(shù)方案并記錄在病歷中，內(nèi)容包括術(shù)前診斷、擬實施的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等、家屬進行術(shù)前談話，簽署知情同意書（1）手術(shù)前應向患者、家屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法、高值耗材的選擇與使用等（2）調(diào)整或變更手術(shù)方式需征得患者及其法定代理人的書面同意（3）手術(shù)知情同意談話需手術(shù)醫(yī)師或第一助手進行，并記錄在病歷中，手術(shù)醫(yī)師必須簽字（1）有重大疑難手術(shù)、致殘手術(shù)審批制度與程序（2）制定急診手術(shù)管理規(guī)定，保障急診手術(shù)及時安全（3）管理部門有監(jiān)管的措施與記錄，有改進意見 ，制定患者手術(shù)后診療計劃（1）有Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預防性使用的相關(guān)制度（2）為手術(shù)患者制定診療計劃，并根據(jù)病情及時評估并調(diào)整，在病例中記錄（3）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具（4）病理檢查結(jié)果報告存病歷中，當與術(shù)后診斷不一致時，應進行病例討論，其結(jié)果有記錄（5）術(shù)后觀察病情及時、嚴密，預防并發(fā)癥的措施科學，能及時處理并發(fā)癥“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系（1）醫(yī)院質(zhì)量管理方案中，有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系（2）將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室的質(zhì)量評價及手術(shù)醫(yī)師的重要考核依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生法規(guī)有貫徹《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生法規(guī)有關(guān)規(guī)定的具體考核辦法及持續(xù)改進措施（1）考核辦法（2）持續(xù)改進措施對醫(yī)護人員進行《病歷書寫規(guī)范》和《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》的知識培訓，有培訓計劃及培訓記錄（1）知識培訓（2）培訓計劃（3）培訓記錄、準確、完整、規(guī)范，提高甲級病歷率病歷書寫符合規(guī)范甲級病歷率≥90%，無丙級病歷、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度建立院科二級質(zhì)量控制組織，有評價標準及改進措施（1）控制組織（2）評價標準（3）改進措施建立完善的病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量質(zhì)控制度（1）病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量（2）質(zhì)控制度臨床科室有兼職質(zhì)控員（1）質(zhì)控員醫(yī)院定期每月對病歷質(zhì)量進行考核評價，并及時反饋（1）考核評價（2）反饋“電子病歷”“電子病歷”書寫規(guī)范，有醫(yī)師簽字，無拷貝現(xiàn)象（1）書寫規(guī)范（2）醫(yī)師簽字（3）無拷貝現(xiàn)象保障電子病歷系統(tǒng)和信息安全（1）電子病歷安全五、醫(yī)院管理 、法規(guī)和規(guī)章《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時校驗；法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化時應及時變更（1）按時校驗（2）如有變化及時變更未經(jīng)批準不得擅自改變或加掛機構(gòu)名稱及對外宣傳的診療中心名稱醫(yī)院嚴格執(zhí)行法律法規(guī)、有保證醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章實施的制度、措施，并嚴格執(zhí)行（1）制度、措施（2）嚴格執(zhí)行醫(yī)院每年進行法律法規(guī)培訓，不少于2次，并實行培訓考核評估（1）培訓≥2次/年（2）考核評估，衛(wèi)生技術(shù)人員有資格并按執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)診療科目設(shè)臵與衛(wèi)生行政部門核準的診療科目一致，在名稱使用上符合衛(wèi)生部《診療科目名錄》的規(guī)范要求，不得超范圍執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍應與注冊范圍一致，嚴格按照任職資格執(zhí)業(yè)醫(yī)院制定各專業(yè)技術(shù)崗位任職準入規(guī)定 醫(yī)院制定各項規(guī)章制度實行崗位責任制各級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履行崗位職責職能部門負責人知曉相關(guān)制度第五篇：醫(yī)務科(二甲評審)心得體會_總結(jié)迎“二甲”評審 提自身水平近期，我院經(jīng)歷了“二甲”評審檢查，全院干部職工上下一心，緊張有序地忙碌著。我們醫(yī)務科雖然做了較充分的準備工作，但檢查前大家心里難免有些緊張，唯恐哪里做得不夠好。面對紛繁復雜的事務，如何合理安排工作，既要保證日常工作的安全運行，又要如期保質(zhì)保量做好檢查前準備工作，這對于我們是一次嚴峻的挑戰(zhàn)。然而，挑戰(zhàn)帶來壓力，也帶來動力。在院領(lǐng)導統(tǒng)一的布署下，我們首先要認識到一個醫(yī)院，醫(yī)療水平的高低、服務質(zhì)量的好壞、治理體制的優(yōu)劣，必須接受上級主管部門的檢驗、證實。醫(yī)院要生存，要發(fā)展，就必須抓住這次難得的機遇通過評審。“創(chuàng)二甲”雖然給每個職工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。通過“創(chuàng)二甲”既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確每個人崗位職責，協(xié)調(diào)科室之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個醫(yī)療市場的競爭力。在這次檢查準備過程中我們從思想上統(tǒng)一，認識到檢查都是為了進一步提高醫(yī)院管理水平，通過“二甲”評審能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，確保單位的事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展，因此我們都以積極的、健康的和向上的心態(tài)來接受檢查。在檢查中我們充分發(fā)揮了團隊的協(xié)作精神，相互支持，相互溝通，團結(jié)協(xié)作。我們反復學習二甲標準中的每一款、每一條，對照—整改—再對照—再整改。我們認識到在日常工作中對一些工作制度的細節(jié)落實得還不足。所以，我經(jīng)過仔細對照評審標準理清思路，明確工作目標，找到工作差距。從關(guān)注每一個細節(jié)開始，將細節(jié)滲透到每一項日常工作中去。平時還要執(zhí)行核心制度，落實好醫(yī)院、本科的各項流程?！疤煜码y事必作於易，天下大事必作於細”。成功的每一步，對于一個人來講，需要嚴謹、踏實、耐心的去走；對于一個集體來講，還需要大家一片熱忱的責任感和主人翁的精神。眾人拾柴火焰高，個人的力量是有限的，所以要靠全體員工的相互配合來共同維護集體利益和榮譽。堅信院興我榮，院衰我恥。任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報。通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創(chuàng)造醫(yī)院輝煌的明天！醫(yī)務科2013年11月28日