【正文】 ?？h中醫(yī)院充分發(fā)揮龍頭帶動作用，積極開展中醫(yī)對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，并納入院長長期目標責任制，實行工作計劃，同時制定了相關激勵措施，積極開展學術交流和人才培養(yǎng)。一是成立了對口支援領導小組，二是積極爭取項目，三是加強了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站的指導，不斷提升區(qū)域中醫(yī)藥服務能力。至2010年以來，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成了各項政府指令性、公益性任務，獲得較高評價。（二）發(fā)揮優(yōu)勢，落實指標。醫(yī)院制定了中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色納入“十二五”規(guī)劃，制定了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的激勵措施、獎懲考核制度，同時下達了中醫(yī)藥服務能力考核指標。加快中醫(yī)藥人才隊伍建設，突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，開展中醫(yī)藥適宜技術培訓20余次，把提升中醫(yī)藥臨床療效作為全院工作的重點，努力提高中醫(yī)臨床診療水平和專科學術水平，建立了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度?？剖业木C合目標考核中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為主要指標。如：開展了中醫(yī)診療技術項目10大類48種，門診處方中，中藥（飲片、中成藥）%，%，%。（三）以“二甲評審”為契機，強化質(zhì)量意識。醫(yī)院重視中醫(yī)重點?？茖２〗ㄔO，建立有中醫(yī)重點?？?、中醫(yī)特色優(yōu)勢發(fā)揮、臨床療效等方面的考核評價管理體系，中醫(yī)?？平ㄔO成績顯著。目前醫(yī)院擁有針灸推拿科、骨傷科為市級中醫(yī)重點?？?，針灸推拿科已列為省級重點?？平ㄔO單位，皮膚科屬在建的市級重點?？?。這些科室均能充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，臨床療效滿意，在本地區(qū)有較大的影響力。臨床各科均制定和實施了常見病中醫(yī)優(yōu)勢病種的診療方案和臨床路徑，并定期進行分析、總結、評價和優(yōu)化。積極開展師承教育，制定了師承教育計劃與激勵措施，并確定市級重點?？?名中青年主治醫(yī)師跟師學習。同時，邀請重醫(yī)附院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院等專家來院講課共計12次，提高了業(yè)務人員專業(yè)知識，也夯實了中醫(yī)基礎。2010年以來，獲市級科研成果三等獎一項，省級科研在研項目兩項。在省級以上發(fā)表各類學術論文32篇。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組，定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，制度落實，建立了醫(yī)療安全防御機制，保障患者醫(yī)療安全。臨床科室應用新技術按規(guī)定報批。健全了重大手術風險安全評估制度，對各種高風險及新技術實行分級分類授權管理，較好的開展了臨床危急值報告制度、腕帶識別患者身份等各類管理制度。醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案健全。強化醫(yī)技科室質(zhì)量管理。臨床檢驗、輸血、功能檢查、影像檢查等醫(yī)技科室質(zhì)量管理規(guī)范，為臨床工作提供了有力支持。對實施手術的患者加強病情評估和討論，對麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權制，定期進行技術能力考評，進一步加強醫(yī)療核心制度和關鍵環(huán)節(jié)的督導檢查工作，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量。認真落實《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》，嚴格執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，運用中醫(yī)護理技術，臨床科室開展中醫(yī)護理技術均在2項以上，全院開展中醫(yī)護理技術12項，并能為患者提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導。重視護理質(zhì)量的持續(xù)改進，護理質(zhì)量控制措施到位。積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務工作，%。醫(yī)院設置有感染管理科，醫(yī)院感染管理符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，加強對重點環(huán)節(jié)、重點部門、重點人群與高危因素的院感監(jiān)測，做到功能齊全、任務明確、管理規(guī)范，相關措施執(zhí)行到位，不斷提高了臨床的醫(yī)療服務質(zhì)量。（四）加強管理，完善制度，確保用藥安全。能認真按照《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關藥事法律法規(guī)，制定醫(yī)院藥事管理的各項規(guī)章、制度。藥房的布局基本合理，能滿足臨床工作的需要。能開展臨床藥學工作，建立合理用藥處方評價制度，充分發(fā)揮中藥的臨床優(yōu)勢，積極使用小包裝飲片，強化合理用藥管理，并與“抗菌藥物專項整治活動”相結合，加強抗菌藥物的管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用；實行了藥品不良反應監(jiān)測與報告制度，按規(guī)定及時上報藥品不良反應，并定期在全院進行通報。（五）加強中醫(yī)藥文化建設，開展未病先防，提升醫(yī)院競爭力。嚴格按照國家中醫(yī)藥管理局《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》和《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》文件，緊密結合醫(yī)院實際，建設了中醫(yī)藥特色鮮明的醫(yī)院文化，一是將中醫(yī)藥文化融入到各項工作制度；二是加強環(huán)境與內(nèi)涵建設，營造中醫(yī)藥文化氛圍；三是強化對外宣傳，提升醫(yī)院的知名度、信譽度和美譽度。深入挖掘中醫(yī)藥文化，確立了“中醫(yī)為本、厚德載物、關愛生命、博愛和諧”的醫(yī)院精神，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化內(nèi)涵。醫(yī)院十分重視環(huán)境形象體系建設，利用門診候診區(qū)、宣傳櫥窗、病區(qū)走廊等進行中醫(yī)藥知識宣傳，增強了患者對中醫(yī)的信任度，提升了醫(yī)院的核心競爭力。堅持公立醫(yī)院開展公益性活動，把維護人民群眾健康放在首位。開展健康干預，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作納入醫(yī)院的中長期規(guī)劃和工作計劃。配備專職醫(yī)護人員，添置了中醫(yī)體質(zhì)辨識軟件，開展了風險評估，健康咨詢與指導，健康干預和中醫(yī)適宜技術等服務，特別是對慢性病、老年病人開展中醫(yī)體質(zhì)辨識，受到了患者好評。三、存在的問題（一）醫(yī)院的部分醫(yī)療區(qū)域分布和科室設置不合理、不規(guī)范。如：發(fā)熱門診、胃鏡室布局不合理。（二）人才結構欠合理，部分科室中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不達標。中醫(yī)藥人才不足，西學中培訓效果欠佳。（三）病歷書寫質(zhì)量欠佳，中醫(yī)藥內(nèi)容不足。未定期進行優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案優(yōu)化。（四）護理人員配置未達到相關要求；醫(yī)院常見病、優(yōu)勢病種護理常規(guī)制定欠規(guī)范；責任護士健康教育及中醫(yī)特色康復指導落實不足。（五）血透室、手術室、發(fā)熱門診等重點部門洗手設施不符合院感要求；部分醫(yī)務人員對醫(yī)院感染控制相關知識掌握不足；醫(yī)療廢物轉動流程不合理。（六）無臨床藥師?？咕幬锸褂寐省ⅱ耦惽锌陬A防使用抗菌藥物均未達標。（七）微生物室流程及分區(qū)欠合理，部分記錄表格欠完善；分析評價欠到位。四、意見和建議（一）加快基礎設施改造，規(guī)范醫(yī)院科室布局及服務流程。要注重供應室、胃鏡子室、發(fā)熱門診等重點部門的布局，做到分區(qū)明確，流程合理。（二）進一步加大對中醫(yī)藥人才的引進和培養(yǎng)。強化西醫(yī)人員的中醫(yī)基礎知識和技能的培訓和學習。（三）加強科學管理，深化醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的內(nèi)涵建設，優(yōu)化中醫(yī)診療方案。突出關鍵環(huán)節(jié)管理，注重細節(jié)，持續(xù)改進，確?；颊甙踩＃ㄋ模┘訌娮o理人力資源配置，逐步達到衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局相關標準。進一步優(yōu)化醫(yī)院常見病、優(yōu)勢病種護理常規(guī)。加強優(yōu)質(zhì)護理服務工作，落實健康教育及中醫(yī)特色康復指導，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，不斷提高患者滿意度。（五）加強對醫(yī)院感染控制相關知識的培訓；重點部門配置符合院感要求的洗手設施；規(guī)范醫(yī)療廢物轉運流程。（六）要強化臨床抗菌藥物的合理使用，尤其要規(guī)范圍手術期抗菌藥物的合理使用。配備專職臨床藥師，完善臨床藥師制度，提高藥事管理水平。（七）盡快建立流程合理及分區(qū)合理的微生物室，同時投入更新微生物室相關檢測設備，加強微生物室的質(zhì)量管理；進一步完善實驗室相關檢測及質(zhì)量控制記錄。第五篇：二甲醫(yī)院評審二甲醫(yī)院評審臨床科室必備資料目錄（醫(yī)院下發(fā)）（醫(yī)務人員資料證書復印件：醫(yī)務科） ：2010年至目前的排班表（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨排班）：統(tǒng)一購買、印刷？ ：統(tǒng)一購買、印刷？：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》（醫(yī)療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務科下發(fā)各考核標準、各項通知等(2)醫(yī)務科下發(fā)的各項政府文件如“2010年病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度、操作規(guī)范、崗位職責、工作制度1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術權限）．醫(yī)療事故處理條例及有關法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應急預案及處理流程（包括醫(yī)務科、護理部等科室下發(fā)的預案）：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫(yī)療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 、事故登記本 9．差錯事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。 ．職能科室關于醫(yī)院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、（制度、藥物及人員分級管理目錄等） （資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 1．科室一、二類醫(yī)療技術目錄 ．縣人民醫(yī)院新技術、（風險預案、工作總結等相關資料）、新項目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術目錄即科室開展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業(yè)技術項目資料：制度見：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ ：進修、培訓等（含醫(yī)院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業(yè)務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學習、執(zhí)行情況登記本 抗菌藥物臨床應用指導原則抗感染藥物臨床應用指南自治區(qū)抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號）（7）醫(yī)院關于抗菌藥物合理應用的管理措施總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發(fā)展規(guī)劃、總結資料如：2010年以來科室向醫(yī)院、醫(yī)務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務科部門的報告及回復 4．、藥品、器械管理制度 、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務項目 4．1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫(yī)院評審標準3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實施方案 、精神藥品目錄 ｛包括醫(yī)院成立的各種委員會及領導小組文件：如質(zhì)量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點評委員會、輸血質(zhì)量管理委員會等管理文件 3．：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表、．臨床教學管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核3．實習生講座 4．教學總結 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 1．科室規(guī)定病種臨床路徑 2． ：一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 1．科室規(guī)定病種臨床路徑2． ：一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫(yī)務科咨詢。三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！