【正文】 分 二甲評審院感檢查存在問題共性問題護(hù)理人員手衛(wèi)生正確率達(dá)到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。各級各類人員對本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責(zé)、核心制度知曉率低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于知曉率100%的標(biāo)準(zhǔn)要求。臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結(jié)合本科室實(shí)際制定，無可操作性，同時落實(shí)不到位。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時進(jìn)行細(xì)菌檢查，未落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施等。運(yùn)輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的 清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實(shí)施進(jìn)展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消 毒機(jī)，維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本?，F(xiàn)場檢查：場檢查 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高?；颊哂袩o保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情 況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。第四部分院感管理應(yīng)知、應(yīng)會、應(yīng)做應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容 、暴露報告與處理制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度（無菌操作、消毒隔離、重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施）多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應(yīng)用醫(yī)療廢物管理醫(yī)院感染監(jiān)測制度醫(yī)院感染管理控制指標(biāo) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患實(shí)查率≥96% 醫(yī)院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細(xì)菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術(shù)預(yù)防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)感染管理工作有法可依法律2004年《中華人發(fā)共和國傳染病防治法》法規(guī)2003年《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 2006年《艾滋病防治條例》規(guī)章2002年《消毒管理辦法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).、（2004年版）2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行). 《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知2010年《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》2011年《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》??2012年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實(shí)施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（2012年11月1日實(shí)施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生制度及要求手衛(wèi)生 是二甲評審檢查的重點(diǎn)！二甲評審個案追蹤檢查中這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不僅院感組檢查，而且臨床組、護(hù)理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無論進(jìn)行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進(jìn)行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進(jìn)行六部洗手法洗手。醫(yī)院感染管理科手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項(xiàng)是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點(diǎn)！各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，對每一位工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識考核，做到人人考核，人人達(dá)標(biāo)。做為一名醫(yī)務(wù)人員必須掌握的手衛(wèi)生知識 ,外科洗手法 、手消毒指征什么是手衛(wèi)生？洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。手衛(wèi)生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：110個/g 肥皂含菌濃度：110個/g洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護(hù)膚洗手與衛(wèi)生手消毒方法 應(yīng)遵循的原則當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進(jìn)行手衛(wèi)生；選擇醫(yī)用防護(hù)口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗(yàn)，調(diào)整合適后再進(jìn)行操作。隔離病室不同顏色的隔離標(biāo)志 你必須知道的感染控制制度（4）醫(yī)院感染的診斷與報告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度下列情況不屬于醫(yī)院感染：在皮膚、粘摸開放性傷口只有細(xì)菌定植而無臨床癥狀或體征者?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。醫(yī)院感染的報告正確填寫醫(yī)院感染個案登記表和感染病例報告表，散發(fā)病例24小時內(nèi)報院感科。衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時限醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，并立即同醫(yī)務(wù)科護(hù)理部進(jìn)行調(diào)查。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。更確切的講，是對帶有耐藥基因細(xì)菌的統(tǒng)稱。人一旦被這類細(xì)菌感染后很難治愈，甚至死亡。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。按照藥敏選藥。病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應(yīng)說明或注明感染情況。耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報抗菌藥物合理應(yīng)用 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學(xué)正確選用抗菌藥物外科手術(shù)預(yù)防用藥 ：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)小于30%且禁止聯(lián)合用藥，～2小時，24小時內(nèi)停藥，必需延長使用時間，病程應(yīng)詳細(xì)記錄原因。處置原則：嚴(yán)格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、集中暫存、專人負(fù)責(zé) 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應(yīng)加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)加鎖，收集人員與病房護(hù)士應(yīng)面對面交接、按實(shí)際稱重量進(jìn)行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應(yīng)貼“封口貼”進(jìn)行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。某些特殊病原體引起的感染如軍團(tuán)菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā) 信息來源 目標(biāo)性監(jiān)測 實(shí)驗(yàn)室報告和記錄 醫(yī)院職工 其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在做任何一項(xiàng)醫(yī)療活動、醫(yī)療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念，保證職業(yè)安全嚴(yán)格遵守重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的消毒隔離制度手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、等 嚴(yán)禁穿工作服出入食堂、會議室嚴(yán)禁穿洗手衣及拖鞋出入病區(qū)或其它場所 預(yù)防院感—我們責(zé)無旁貸 關(guān)注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起2017年單縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練信息來源： 時間：20170518 18:29為了有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，做好職業(yè)暴露的預(yù)防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和二甲婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，2017年5月17日16：30，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合檢驗(yàn)科等科室在五樓會議室，進(jìn)行職業(yè)暴露不同方式的實(shí)際演練。演練中，當(dāng)班檢驗(yàn)人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進(jìn)銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用生理鹽水反復(fù)漱口。暴露部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液：75%%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應(yīng)當(dāng)用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。院感科組織醫(yī)院職業(yè)暴露領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員對傷口進(jìn)行評估、心理咨詢和健康關(guān)懷和隨訪。院感辦主任張鳳進(jìn)行點(diǎn)評。單縣婦幼保健院院感科2017年5月18日第一季度醫(yī)院感染管理委員會會議信息來源： 時間：20170322 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫(yī)院感染管理委員會會議。會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當(dāng)前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進(jìn)行討論，提出了持續(xù)改進(jìn)措施，并達(dá)成決議。2017年第一季度多重耐藥菌聯(lián)席會議信息來源： 時間：20170322 15:19為加強(qiáng)對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)揮多部門管理機(jī)制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯(lián)席會議。首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行了通報。最后，張鳳主任強(qiáng)調(diào)，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作才能完成。2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練記錄信息來源： 時間：20170322 15:09為提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識和應(yīng)急處置水平，加強(qiáng)各部門之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置演練。本次演練內(nèi)容設(shè)定新生兒科發(fā)生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗(yàn)科及新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現(xiàn)場調(diào)查，按防控要求進(jìn)行二級防護(hù)，實(shí)行隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應(yīng)急預(yù)案，立即現(xiàn)場調(diào)查，隨時匯報情況”。對存在問題進(jìn)行整改，及時遏制病情，避免造成嚴(yán)重后果。演練按照真實(shí)事件的處置流程要求進(jìn)行，內(nèi)容包括逐級報告，對所有新生兒監(jiān)護(hù)室病人、可疑傳染源、環(huán)境、物品等進(jìn)行采樣病原學(xué)檢查，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機(jī)管道、床旁物品等物表采樣、進(jìn)行新生兒監(jiān)護(hù)室環(huán)境監(jiān)測，床