【正文】 、消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。安全保衛(wèi)組織機(jī)構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。有日常進(jìn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。※水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有制度和獎(jiǎng)懲措施，并認(rèn)真落實(shí)。執(zhí)行政府采購(gòu)制度，高值耗材、化驗(yàn)試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點(diǎn)。財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制和經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)行。職工知曉率＞80% ※各科室、部門責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。（5）、救護(hù)車配備齊全，心電圖機(jī)、血壓計(jì)、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對(duì)講機(jī)、頸托等幾十種?！?、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?！?編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。有各部門各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。3藥事開會(huì)每年4次，記錄6次。2使用腕帶識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，ICU、手術(shù)室、急診室、新生兒室（2根），意識(shí)不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者?！?急診科獨(dú)立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。1落實(shí)醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作。※1支農(nóng)效果顯著：往一、二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進(jìn)修培訓(xùn)。※抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于50%近三年無安全責(zé)任事故（核心點(diǎn)）。※承擔(dān)相關(guān)工作試點(diǎn)任務(wù)：一項(xiàng)以上。病例：重點(diǎn)死亡病例和三級(jí)醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例院務(wù)會(huì)議記錄值班記錄（三）要求材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡(jiǎn)介的文字說明科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名。※※實(shí)施情況：必須是紅頭文件，4—5頁A4紙。技術(shù)水平：要有原始確認(rèn)證明?？剖一麅?cè)要與院內(nèi)花名冊(cè)一致。（二）第二年（—）≥70%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； ≥90%，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥85%； ≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)，并開展監(jiān)測(cè)事項(xiàng)與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；，有能力的科室應(yīng)開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。（三）第三年（），全面深化手衛(wèi)生各項(xiàng)工作措施，完成專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案實(shí)施總結(jié)。重點(diǎn)規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內(nèi)容包括：（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國(guó)院實(shí)施手衛(wèi)生的經(jīng)驗(yàn)，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實(shí)施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和知識(shí)知曉率，促進(jìn)良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)情況督導(dǎo)。一、工作主題 清潔的手，呵護(hù)健康二、工作目標(biāo)（一）總體目標(biāo)全面推動(dòng)我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實(shí)，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動(dòng)中來，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊(cè)加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。醫(yī)院感染管理信息簡(jiǎn)報(bào) 2017年 第一期信息來源： 時(shí)間：20170213 10:41 春節(jié)是中國(guó)傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時(shí)4000多年。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。衛(wèi)計(jì)就人感染H7N9禽流感防控提出三點(diǎn)要求：一是科學(xué)安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。近期我國(guó)湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。縣直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應(yīng)急反應(yīng)機(jī)動(dòng)隊(duì)全體成員參加了培訓(xùn)。并指出本次演練的成功和不足之處，強(qiáng)調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類似事件的發(fā)生。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動(dòng)桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。對(duì)存在問題進(jìn)行整改，及時(shí)遏制病情，避免造成嚴(yán)重后果。2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練記錄信息來源： 時(shí)間：20170322 15:09為提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識(shí)和應(yīng)急處置水平，加強(qiáng)各部門之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置演練。首先，院感科張鳳主任對(duì)2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測(cè)情況和各部門對(duì)多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行了通報(bào)。會(huì)上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報(bào)了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當(dāng)前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對(duì)這些問題進(jìn)行討論，提出了持續(xù)改進(jìn)措施，并達(dá)成決議。院感辦主任張鳳進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。暴露部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液：75%%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應(yīng)當(dāng)用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。演練中，當(dāng)班檢驗(yàn)人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進(jìn)銳器盒時(shí)，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。處置原則：嚴(yán)格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、集中暫存、專人負(fù)責(zé) 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應(yīng)加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)加鎖，收集人員與病房護(hù)士應(yīng)面對(duì)面交接、按實(shí)際稱重量進(jìn)行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應(yīng)貼“封口貼”進(jìn)行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應(yīng)說明或注明感染情況。醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計(jì)等）專人專用或一用一消毒。人一旦被這類細(xì)菌感染后很難治愈，甚至死亡。環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，再清潔與消毒。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；不用口罩時(shí)要立即摘掉，不要長(zhǎng)時(shí)間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進(jìn)行手衛(wèi)生；選擇醫(yī)用防護(hù)口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗(yàn)，調(diào)整合適后再進(jìn)行操作。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。醫(yī)院感染管理科手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項(xiàng)是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點(diǎn)！各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)每一位工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)考核，做到人人考核，人人達(dá)標(biāo)。檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報(bào)、病原菌送檢等情況。檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的 清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)結(jié)果登記，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消 毒機(jī)，維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌檢查，未落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施等。各級(jí)各類人員對(duì)本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責(zé)、核心制度知曉率低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于知曉率100%的標(biāo)準(zhǔn)要求。寫的與回答不一致，參照依據(jù)是什么？1如果你科收住肺結(jié)核病人，醫(yī)務(wù)人員如何防護(hù)？戴什么口罩？有無培訓(xùn)N95口罩等防護(hù)用品的使用？如何正確佩戴？臨床科室出現(xiàn)的問題與系統(tǒng)有關(guān)，如醫(yī)務(wù)人員防護(hù)，職能部門是否培訓(xùn)？1提問護(hù)士，七步洗手法，手衛(wèi)生5個(gè)時(shí)刻，什么情況下洗手？ 查房時(shí)用什么進(jìn)行手衛(wèi)生？1檢查處置室，察看醫(yī)療廢物登記本及交接記錄，檢查非常細(xì)，一直追蹤醫(yī)療廢物去向。資料看多了一眼就看出哪些資料是真實(shí)的，哪些資料是趕出來的？希望寫你所做的，做你所寫的，記你做過的，不要造假。如果醫(yī)院感染率高，要感控小組或安全小組要組織討論分析原因，采取措施降下來。你科醫(yī)院感染率是多少？你科醫(yī)院感染的主要部位？你們監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)從哪里來？一線醫(yī)生是否知道科室醫(yī)院感染率？如果是手術(shù)切口感染，采取哪些防控措施？（結(jié)合手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南回答）。專家在此科訪談檢查了一個(gè)多小時(shí)，以訪談提問為主，然后到現(xiàn)場(chǎng)檢查提問，訪談提問對(duì)象科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、一線醫(yī)生、病房護(hù)士、保潔員。寫的與回答不一致，參照依據(jù)是什么？1如果你科收住肺結(jié)核病人，醫(yī)務(wù)人員如何防護(hù)？戴什么口罩？有無培訓(xùn)N95口罩等防護(hù)用品的使用？如何正確佩戴？臨床科室出現(xiàn)的問題與系統(tǒng)有關(guān)，如醫(yī)務(wù)人員防護(hù)，職能部門是否培訓(xùn)？1提問護(hù)士，七步洗手法，手衛(wèi)生5個(gè)時(shí)刻，什么情況下洗手？ 查房時(shí)用什么進(jìn)行手衛(wèi)生？1檢查處置室，察看醫(yī)療廢物登記本及交接記錄，檢查非常細(xì)，一直追蹤醫(yī)療廢物去向。資料看多了一眼就看出哪些資料是真實(shí)的，哪些資料是趕出來的？希望寫你所做的，做你所寫的，記你做過的，不要造假。如果醫(yī)院感染率高，要感控小組或安全小組要組織討論分析原因，采取措施降下來。你科醫(yī)院感染率是多少？你科醫(yī)院感染的主要部位？你們監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)從哪里來？一線醫(yī)生是否知道科室醫(yī)院感染率？如果是手術(shù)切口感染，采取哪些防控措施？（結(jié)合手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南回答）。專家在此科訪談檢查了一個(gè)多小時(shí)，以訪談提問為主，然后到現(xiàn)場(chǎng)檢查提問，訪談提問對(duì)象科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、一線醫(yī)生、病房護(hù)士、保潔員。，搶救室里沒有放置面罩、口罩，放置的比較遠(yuǎn)，要就近放置便捷使用。簡(jiǎn)易呼吸氣囊的消毒處置，濕化瓶怎么處置。7測(cè)試了有效氯濃度醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)：垃圾袋是否貼標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)貼沒有貼在封口處。肺結(jié)核病人多嗎：預(yù)檢分診怎么分？查看了預(yù)檢分診本？查看了體溫計(jì)盒，怎么處置病人用過的體溫表？：處置室在哪里？在哪里配消毒劑？門診傳染病登記本不能使用同一本登記，要分開病種登記。十二、兒科檢查內(nèi)容： :查看門診日志，地址填寫不詳細(xì)?？荚嚭髮?duì)掌握的情況沒有評(píng)價(jià)分析。？ %？ ？？ ？ ？會(huì)向全院通報(bào)嗎？，對(duì)多耐菌監(jiān)管有沒有改進(jìn)措施，是否有多部門合作機(jī)制，有多耐菌培訓(xùn)計(jì)劃嗎？，查看YY口罩與消毒劑的三證？ ？？，監(jiān)測(cè)制度有嗎？ ？？每個(gè)季度會(huì)討論監(jiān)測(cè)的分析嗎？，提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建立會(huì)議記錄有嗎？？，按要求上報(bào)感染爆發(fā)事件，改進(jìn)措施信息檢查機(jī)制，存在的問題成效追蹤。，制定具體措施。對(duì)醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)處置人員，污水處理人員培訓(xùn)。查看職業(yè)暴露演練材料，職能科室監(jiān)管。是不是每天濕式清潔。病區(qū)感染發(fā)生率是多少？一般留置導(dǎo)尿泌尿道感染的發(fā)生率。？有無化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度？制度中有沒有雙人雙鎖管理，有沒有備外科口罩？，二甲苯的檢測(cè)報(bào)告，有無噴淋裝置。打包需要核對(duì)嗎？一個(gè)人怎么核對(duì)，一臺(tái)清洗機(jī)夠用嗎？？查看清洗記錄本。院感科整理2018年7月30日近日，院感專家對(duì)一家二級(jí)醫(yī)院的評(píng)審檢查內(nèi)容如下，最大感觸是到現(xiàn)場(chǎng)問得很多，訪談為主，紙質(zhì)材料很少看。檢驗(yàn)科對(duì)多重耐藥菌理解不夠全面，需進(jìn)一步規(guī)范，讓臨床科室等部門有效管理多重耐藥菌，微生物室有些布局不夠合理，報(bào)告信息系統(tǒng)不夠完善，不能滿足院感工作需求；兒科封管液建議采用一次性；棉簽建議更換為包裝開口好，不易被污染，其大小份量要與科室需求量相適合，解決浪費(fèi)問題；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測(cè)問題,監(jiān)測(cè)異常要及時(shí)跟蹤監(jiān)測(cè)。自己的力量很微小，團(tuán)隊(duì)的力量是強(qiáng)大的。同時(shí)向大家分享專家在科室檢查評(píng)審時(shí)存在問題及建議，由現(xiàn)場(chǎng)記錄員整理。，放射科要分醫(yī)生和技術(shù)兩個(gè)組。第一篇：放射科二甲評(píng)審總結(jié)放射科二甲評(píng)審總結(jié)一、優(yōu)點(diǎn)，整齊、有序。大型機(jī)器運(yùn)行記錄、疑難病例分析、手術(shù)病例追蹤、危急值報(bào)告等方面做的好。第二篇：二甲評(píng)