【正文】 、消防安全管理有消防安全管理制度、教育制度、應急預案。安全保衛(wèi)組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規(guī)范。有日常進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰?！㈦?、氣、物資供應滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標。八、醫(yī)德醫(yī)風管理有制度和獎懲措施，并認真落實。執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應室、總務科是重點。財務機構設置合理，人員配置到位，財務管理體制和經濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經濟活動。有崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實行。職工知曉率＞80% ※各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協(xié)調職能。（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。※四、急診綠色通道管理（1）、建立創(chuàng)傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產婦等重點病種的急診服務流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。※1編制各類應急預案，有總體預案和部門預案，人員的職責和流程。有信息報告和信息發(fā)布相關制度。有各部門各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。3藥事開會每年4次，記錄6次。2使用腕帶識別患者身份的標識，ICU、手術室、急診室、新生兒室（2根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。※2急診科獨立設置，且所有內容都重要。1落實醫(yī)學檢查互認工作?！?支農效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和人員進修培訓?！咕嘏R床應用管理規(guī)范：要低于50%近三年無安全責任事故（核心點）?！袚嚓P工作試點任務：一項以上。病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例院務會議記錄值班記錄（三）要求材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標襯提供復印件要求內容清楚、文字清晰、并標明原件出處提供照片和光盤的一律要求附紙質材料并有簡介的文字說明科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名?！鶎嵤┣闆r：必須是紅頭文件，4—5頁A4紙。技術水平：要有原始確認證明?？剖一麅砸c院內花名冊一致。（二）第二年（—）≥70%，重點部門手衛(wèi)生設施設置和用品配置合格率≥90%； ≥90%，手衛(wèi)生知識知曉率≥85%； ≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測，并開展監(jiān)測事項與手衛(wèi)生關聯性分析；，有能力的科室應開展手衛(wèi)生產品及用品使用效果及成本效益分析。（三）第三年（），全面深化手衛(wèi)生各項工作措施，完成專項工作指導方案實施總結。重點規(guī)范手衛(wèi)生設施設置和用品配置；加強手衛(wèi)生宣傳與培訓；通過督導與檢查，查找醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內容包括：（1）根據調查中手衛(wèi)生設施設置和用品配置現狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設施設置和用品配置的工作方案；（2）總結我國院實施手衛(wèi)生的經驗，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎上，實施多種形式的培訓，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識和知識知曉率，促進良好手衛(wèi)生習慣的形成；（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實情況督導。一、工作主題 清潔的手，呵護健康二、工作目標（一）總體目標全面推動我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質量持續(xù)改進長效機制，推動醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯盟。醫(yī)院感染管理信息簡報 2017年 第一期信息來源： 時間：20170213 10:41 春節(jié)是中國傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時4000多年。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。衛(wèi)計就人感染H7N9禽流感防控提出三點要求：一是科學安排，不慌不亂；二是密切關注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。近期我國湖南、江西、貴州等地均發(fā)現了H7N9流感的病例?？h直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應急反應機動隊全體成員參加了培訓。并指出本次演練的成功和不足之處，強調大家要總結經驗教訓，防止類似事件的發(fā)生。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。對存在問題進行整改，及時遏制病情，避免造成嚴重后果。2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應急演練記錄信息來源： 時間：20170322 15:09為提高醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識和應急處置水平，加強各部門之間協(xié)調配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風險，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急處置演練。首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實情況進行了通報。會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓、醫(yī)院感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進行討論，提出了持續(xù)改進措施，并達成決議。院感辦主任張鳳進行點評。暴露部位的傷口沖洗后，應當用消毒液：75%%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應當用生理鹽水反復沖洗干凈。演練中，當班檢驗人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。處置原則：嚴格分類收集、密閉轉運、集中暫存、專人負責 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應加鎖，收集人員與病房護士應面對面交接、按實際稱重量進行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應貼“封口貼”進行有效封口，暫存于專用周轉箱內。病人轉送科或手術，應說明或注明感染情況。醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。人一旦被這類細菌感染后很難治愈，甚至死亡。環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現象。患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。手套有破損應立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應洗手或手消毒口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進行手衛(wèi)生；選擇醫(yī)用防護口罩，每次使用前都應作密合性試驗，調整合適后再進行操作。外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。醫(yī)院感染管理科手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項是全院醫(yī)務人員必須掌握的重點！各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識培訓，對每一位工作人員進行手衛(wèi)生知識考核，做到人人考核，人人達標。檢查現病歷：查現病歷，查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的 清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消 毒機，維護保養(yǎng)及累計時間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現多重耐藥菌感染病例，未及時進行細菌檢查，未落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制措施等。各級各類人員對本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責、核心制度知曉率低，遠遠低于知曉率100%的標準要求。寫的與回答不一致，參照依據是什么？1如果你科收住肺結核病人，醫(yī)務人員如何防護？戴什么口罩？有無培訓N95口罩等防護用品的使用？如何正確佩戴？臨床科室出現的問題與系統(tǒng)有關，如醫(yī)務人員防護，職能部門是否培訓？1提問護士，七步洗手法，手衛(wèi)生5個時刻，什么情況下洗手？ 查房時用什么進行手衛(wèi)生？1檢查處置室，察看醫(yī)療廢物登記本及交接記錄，檢查非常細，一直追蹤醫(yī)療廢物去向。資料看多了一眼就看出哪些資料是真實的，哪些資料是趕出來的？希望寫你所做的，做你所寫的，記你做過的，不要造假。如果醫(yī)院感染率高，要感控小組或安全小組要組織討論分析原因，采取措施降下來。你科醫(yī)院感染率是多少？你科醫(yī)院感染的主要部位？你們監(jiān)測的數據從哪里來？一線醫(yī)生是否知道科室醫(yī)院感染率？如果是手術切口感染，采取哪些防控措施？（結合手術部位感染預防與控制指南回答）。專家在此科訪談檢查了一個多小時，以訪談提問為主，然后到現場檢查提問，訪談提問對象科主任、護士長、感控醫(yī)生、一線醫(yī)生、病房護士、保潔員。寫的與回答不一致，參照依據是什么？1如果你科收住肺結核病人，醫(yī)務人員如何防護？戴什么口罩？有無培訓N95口罩等防護用品的使用？如何正確佩戴？臨床科室出現的問題與系統(tǒng)有關，如醫(yī)務人員防護，職能部門是否培訓？1提問護士，七步洗手法，手衛(wèi)生5個時刻，什么情況下洗手？ 查房時用什么進行手衛(wèi)生？1檢查處置室，察看醫(yī)療廢物登記本及交接記錄，檢查非常細，一直追蹤醫(yī)療廢物去向。資料看多了一眼就看出哪些資料是真實的，哪些資料是趕出來的？希望寫你所做的，做你所寫的，記你做過的，不要造假。如果醫(yī)院感染率高，要感控小組或安全小組要組織討論分析原因，采取措施降下來。你科醫(yī)院感染率是多少？你科醫(yī)院感染的主要部位？你們監(jiān)測的數據從哪里來？一線醫(yī)生是否知道科室醫(yī)院感染率？如果是手術切口感染，采取哪些防控措施？（結合手術部位感染預防與控制指南回答）。專家在此科訪談檢查了一個多小時，以訪談提問為主，然后到現場檢查提問，訪談提問對象科主任、護士長、感控醫(yī)生、一線醫(yī)生、病房護士、保潔員。，搶救室里沒有放置面罩、口罩，放置的比較遠，要就近放置便捷使用。簡易呼吸氣囊的消毒處置，濕化瓶怎么處置。7測試了有效氯濃度醫(yī)療廢物暫存點：垃圾袋是否貼標識，標識貼沒有貼在封口處。肺結核病人多嗎：預檢分診怎么分？查看了預檢分診本？查看了體溫計盒，怎么處置病人用過的體溫表？：處置室在哪里？在哪里配消毒劑？門診傳染病登記本不能使用同一本登記，要分開病種登記。十二、兒科檢查內容： :查看門診日志，地址填寫不詳細?？荚嚭髮φ莆盏那闆r沒有評價分析。？ %？ ？？ ？ ？會向全院通報嗎？，對多耐菌監(jiān)管有沒有改進措施，是否有多部門合作機制，有多耐菌培訓計劃嗎？，查看YY口罩與消毒劑的三證？ ？？，監(jiān)測制度有嗎？ ？？每個季度會討論監(jiān)測的分析嗎？，提出預警和改進診療流程等建立會議記錄有嗎？？，按要求上報感染爆發(fā)事件，改進措施信息檢查機制，存在的問題成效追蹤。，制定具體措施。對醫(yī)療廢物暫存點處置人員，污水處理人員培訓。查看職業(yè)暴露演練材料，職能科室監(jiān)管。是不是每天濕式清潔。病區(qū)感染發(fā)生率是多少？一般留置導尿泌尿道感染的發(fā)生率。？有無化學危險品的管理制度？制度中有沒有雙人雙鎖管理，有沒有備外科口罩？，二甲苯的檢測報告，有無噴淋裝置。打包需要核對嗎？一個人怎么核對，一臺清洗機夠用嗎？？查看清洗記錄本。院感科整理2018年7月30日近日，院感專家對一家二級醫(yī)院的評審檢查內容如下，最大感觸是到現場問得很多，訪談為主，紙質材料很少看。檢驗科對多重耐藥菌理解不夠全面，需進一步規(guī)范，讓臨床科室等部門有效管理多重耐藥菌，微生物室有些布局不夠合理，報告信息系統(tǒng)不夠完善，不能滿足院感工作需求；兒科封管液建議采用一次性；棉簽建議更換為包裝開口好，不易被污染，其大小份量要與科室需求量相適合，解決浪費問題；環(huán)境衛(wèi)生學采樣監(jiān)測問題,監(jiān)測異常要及時跟蹤監(jiān)測。自己的力量很微小，團隊的力量是強大的。同時向大家分享專家在科室檢查評審時存在問題及建議，由現場記錄員整理。，放射科要分醫(yī)生和技術兩個組。第一篇：放射科二甲評審總結放射科二甲評審總結一、優(yōu)點，整齊、有序。大型機器運行記錄、疑難病例分析、手術病例追蹤、危急值報告等方面做的好。第二篇：二甲評