【正文】 引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。 22 有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文 檔有安全備份） 22 醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度 。 22 有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。（ 2）有應(yīng)急用血預(yù)案。 21 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。 21 影像 科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。（可選） 20 有制度保證免疫組織化學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn)確。有標(biāo)本和申請單交接等相關(guān)制度。 20 有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。 19 有院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知 曉 。（ 2）細(xì)胞病理診斷報告在 2 個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（ 3）每一份補(bǔ)充或更改的病理報告均遵循了病理報告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。 19 有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。 18 病理科 /室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。 18 檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。 180、 建立化學(xué)危險品的管理制度。 17 有實驗室安全管理制度和流程。 17 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。定期進(jìn)行差錯防范培訓(xùn)。 16 有按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。 16 有保證制劑質(zhì)量的設(shè)施、設(shè)備和管理制度，按規(guī)定配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 16 有制劑質(zhì)量改進(jìn)措施和召回制度，有原始記錄。 15 有 “麻、精 ”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者。 15 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。 150、 有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報告途徑與流程。 14 按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，日常工作由藥劑科門負(fù)責(zé)。 14 落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度。 13 有中醫(yī)科的 工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實。 13 按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。 1 依據(jù) 《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。 12 .有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。 12 麻醉不良事件無責(zé)上報制度。 11 有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。 11 有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（ 1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。 11 有 “非計劃再次手術(shù) ”相關(guān)管理制度與流程。手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。 10 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。 10 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并 落實。 9 執(zhí)行衛(wèi)生部 “市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行） ”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。 會診記錄書寫要求，并落實。 9 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時。 8 有授權(quán)管理的檔案資料可證實，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。 8 有醫(yī)療技術(shù)管理制度。 7 建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。 7 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。 7 有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實。 6 有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。 6 建立“危急值”評價制度。 6 有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定 。 5 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險 評估制度與流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。 5 有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。 4 患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。 4 對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。 3 有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。 3 有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。 3 在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。 2 有對員工進(jìn)行服務(wù)流程 （留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院） 培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。 2 醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定。 有急診檢診、分診制度并落實。 1 有門診管理制度并落實。 1 醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障 （建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)） 。 有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程 有信息報告和發(fā)布相關(guān)制度。制度匯編 有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。 有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案， 有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度 1 有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。 1 檢驗科、 CT室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時間段預(yù)約，要有工作制度并實施考核。 1 .有首診負(fù)責(zé)制度 ，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。 2 醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。 2 有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程 。制度與流程規(guī)定危重患者及時辦理入院手續(xù)。 3 有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實。 3 有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。 4 有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程， 4 建立發(fā)言人制度。 4 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份 ”。 50、 對需使用 “腕帶 ”作為識別身份標(biāo)識的患者和科室有明確制度規(guī)定。 5 有臨床危急值報告制度及流程。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 60、 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。 6 有臨床危急值報告制度制度與工作流程。 6 有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流 程。 7 院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。 7 有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。 7 針對主要 醫(yī)療 風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案 或規(guī)范，嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。 8 有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。