【正文】 　　，建立病人安全為本的護(hù)理質(zhì)量管理制度?！〔椴^(qū)是否正確選擇使用護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄單項(xiàng)目符合病情需要，能動(dòng)態(tài)反映患者的病情變化。6　此項(xiàng)總扣分值限5分。落實(shí)護(hù)士整體護(hù)理責(zé)任制/床邊工作制,護(hù)士在病房或病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化?！〔樽o(hù)理部資料，高職稱高年資護(hù)士在臨床科室的人數(shù)及使用情況。護(hù)士層級(jí)崗位實(shí)施情況。6　此項(xiàng)總扣分值限4分?！　　、群侠砼虐?，保持護(hù)理工作的連續(xù)和工作落實(shí)，建立二線值班制度。發(fā)現(xiàn)占護(hù)理編制卻不在護(hù)理崗位，發(fā)現(xiàn)1人扣1分。　查醫(yī)院護(hù)士在崗率≥85%；：1。無(wú)同工同酬扣1分?！〔槿耸虏块T、護(hù)理部相關(guān)資料，了解醫(yī)院專業(yè)/崗位設(shè)置情況；查層級(jí)護(hù)理崗位分配情況?！　　、抛o(hù)理管理組織職責(zé)明確、管理到位，各臨床護(hù)理單元建立組長(zhǎng)制。醫(yī)院逐步解決患者生活護(hù)理的舉措。　查看病區(qū)危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個(gè)人生活護(hù)理落實(shí)情況。醫(yī)院未提供人力、物力和配套的支持系統(tǒng)扣1分。為護(hù)士提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)造工作條件，包括人力、設(shè)備和配套支持系統(tǒng)等。要點(diǎn)中任一項(xiàng)做不到扣1分。采購(gòu)與審證未分開部門。③查看臨床科室使用情況?！　　　⑵骶叩南嚓P(guān)證明進(jìn)行審核。5①隨機(jī)抽查5名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等。11現(xiàn)場(chǎng)查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣；②吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；③重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機(jī)管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換；④對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理；現(xiàn)場(chǎng)查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護(hù)士，了解其知識(shí)掌握情況；⑤醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；⑥透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機(jī)相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測(cè)資料。④要點(diǎn)4任一項(xiàng)達(dá)不到要求扣2分。11①查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場(chǎng)查看重點(diǎn)部門管理情況；②內(nèi)鏡室的布局、設(shè)備設(shè)施、清洗消毒滅菌，應(yīng)符合衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》(2004年版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機(jī)的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測(cè)應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求；④消毒供應(yīng)室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應(yīng)開展的各種監(jiān)測(cè)規(guī)范、項(xiàng)目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施；⑤手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、導(dǎo)管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點(diǎn)部門醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的實(shí)施情況。3查監(jiān)測(cè)資料。2抽查2個(gè)病區(qū)；實(shí)地查看供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部門消毒滅菌檢測(cè)情況和監(jiān)測(cè)記錄、報(bào)告單。2查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調(diào)查和總結(jié)或日常醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料；現(xiàn)場(chǎng)抽查３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各１人），對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知程度。；未開展現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的，；；未與有關(guān)部門溝通、反饋或改進(jìn)扣1分。未開展監(jiān)測(cè)的扣1分，基線資料少1年扣1分。醫(yī)院和重點(diǎn)部門布局、流程不符合要求1個(gè)扣1分。醫(yī)院重點(diǎn)部門手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設(shè)施符合要求。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實(shí)情況。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項(xiàng)扣1分；有1個(gè)科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動(dòng)未及時(shí)調(diào)整小組）。甲級(jí)病案率每低≤1%扣1分，發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣30分。 評(píng)審時(shí)抽考醫(yī)護(hù)技人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)考核，抽考人數(shù)不少于5人。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，無(wú)方案或不落實(shí)扣5分。③未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)，1例扣1分　　?。ǘ? “三基” “三嚴(yán)” 培訓(xùn) 與 管理 （30分）、基本技能、基本知識(shí)（三基）訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）作風(fēng)?！　　、蓪?shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。③開展新技術(shù)、新項(xiàng)目患者知情同意書的有關(guān)文字記錄。 ②有一例遇到技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理不當(dāng)，造成損害不得分?！　　、菍?duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，采取相應(yīng)措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。　　?、漆t(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1分。一項(xiàng)不落實(shí)扣1分。未開展扣4分；無(wú)規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1分；科室實(shí)施不規(guī)范扣2分。無(wú)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣3分，質(zhì)量管理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)扣1分。①必備的醫(yī)療管理制度缺一項(xiàng)或不落實(shí)扣1分。3①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組織實(shí)施過(guò)程中的各種紀(jì)錄資料、文件；②監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說(shuō)明）。4查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動(dòng)記錄、會(huì)議記錄）。⑵醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時(shí)反饋、落實(shí)整改。②業(yè)務(wù)院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。有嚴(yán)格的探視制度；③醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上。2查資料了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。3查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，污水處理是否符合環(huán)保部門、疾控部門要求。住院病人就餐率≥70%，治療膳食就餐率≥80%，患者滿意率為≥80%。了解后勤或臨床支持中心的工作情況。2現(xiàn)場(chǎng)考察，了解情況。有節(jié)能評(píng)估方案和效果?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損壞情況扣2分。3抽查前二年購(gòu)入100萬(wàn)元以上設(shè)備的擋案，了解配置情況是否合理。查維修記錄。4設(shè)備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責(zé)是否明確。常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，設(shè)立門診、住院價(jià)格信息查詢電腦，實(shí)行一日清單制提供查詢。無(wú)分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎(jiǎng)金扣2分。4查資料了解重大項(xiàng)目報(bào)批程序。4查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)決算、財(cái)務(wù)分析報(bào)告；查醫(yī)院成本核算工作方案與實(shí)施效果。2查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)預(yù)算、了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。4查資料、憑證、帳表，了解醫(yī)院財(cái)務(wù)工作是否落實(shí)。3查核醫(yī)院財(cái)務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是否合理，有無(wú)健全的工作制度，崗位責(zé)任、分工合理、職責(zé)明確。3查看醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，抽查10分電子病歷。定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)送統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息；⑦每年度編篡《年度統(tǒng)計(jì)資料匯編》。要點(diǎn)中有一條達(dá)不到扣1分。無(wú)制度扣1分，服務(wù)不規(guī)范扣1分。①?zèng)]有獨(dú)立的主機(jī)房扣1分；②沒有應(yīng)急措施扣1分；③沒有防病毒、防火墻；④沒有數(shù)據(jù)備份；⑤；⑥。信息分析和反饋是動(dòng)態(tài)的，與時(shí)俱進(jìn)的?！　　　夺t(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。無(wú)制度或制度未落實(shí)扣2分。5參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療任務(wù)?！　　。ㄎ澹?yīng) 急 管 理 (15分)（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。開展病人、職工對(duì)院務(wù)的滿意度調(diào)查?！　　。忻裰鞴芾碇贫?，行使民主權(quán)力。行政查房制度：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次)。4①查閱醫(yī)院院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制文件；②了解院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況，對(duì)“三重一大”事項(xiàng)（重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排、大額度資金使用情況）有無(wú)集體討論；③了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場(chǎng)辦公、查房情況；④院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制的實(shí)施情況。3查醫(yī)院管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制?！　　?、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計(jì)劃的檢查、考核、評(píng)價(jià)工作?！　　。ㄋ模┙M 織 機(jī) 構(gòu) 和 管 理 (20分)，有一個(gè)結(jié)構(gòu)合理、分工明確、團(tuán)結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。衛(wèi)生技術(shù)人員無(wú)執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣3分，如有超范圍執(zhí)業(yè)，1人扣5分。②未及時(shí)變更注冊(cè)扣2分。⑤有較嚴(yán)重違法行為者，此項(xiàng)不得分。（抽查醫(yī)務(wù)人員10名）①無(wú)相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣1分。重點(diǎn)是：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《母嬰保護(hù)法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等。每人每年至少參加醫(yī)院管理培訓(xùn)不少24個(gè)學(xué)時(shí)。未開展扣2分。原則上要求：高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)比例合理結(jié)構(gòu)。一級(jí)科室、重點(diǎn)科室主任不是副主任醫(yī)師以上一科扣1分；二級(jí)科室主任不是主治醫(yī)師以上一科扣1分；無(wú)學(xué)科帶頭人選拔和激勵(lì)機(jī)制扣1分。衛(wèi)生技術(shù)人員比例每低一個(gè)百分點(diǎn)分點(diǎn)扣2分；護(hù)理人員比例每低1個(gè)百分點(diǎn)扣2分。了解：人員編制、人員學(xué)歷、資歷、專業(yè)年限、技術(shù)職務(wù)、職稱任命、人員編制。1查資料?！　　。簣D書館（室）、病案統(tǒng)計(jì)室。每缺一個(gè)重點(diǎn)?？瓶?分；。 3同上。 二級(jí)臨床科室： 內(nèi)科：應(yīng)有4個(gè)以上?？疲O(shè)消化、心血管、呼吸、血液等。二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)細(xì)則一、醫(yī)院管理（168分）項(xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果創(chuàng)建部門部門負(fù)責(zé)人主管領(lǐng)導(dǎo)（一）科 室 設(shè) 置 (10分)：設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、門診辦、護(hù)理部、人事科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、信息科等。 　　　: 一級(jí)臨床科室： 急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、預(yù)防保健科。 兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。同上?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評(píng)　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（二） 人 力 資 源 (20分)。4聽匯報(bào)、查資料。（不含非護(hù)理崗位上有護(hù)理職稱人員）4同上。3查看相關(guān)文件、證書。抽查2一3個(gè)科室了解各類衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比例是否合理，形成梯隊(duì)。2查醫(yī)師定期考核檔案。了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人的職業(yè)化管理培訓(xùn)情況。5①醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等實(shí)施文件和組織培訓(xùn)計(jì)劃。④組織現(xiàn)場(chǎng)考試考核。④考試考核有1人不合格扣1分。①診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個(gè)不符該科立即停業(yè)并扣4分。抽查2一3個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員，查驗(yàn)執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗(yàn)其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無(wú)違法執(zhí)業(yè)行為。少1次培訓(xùn)記錄扣1分，有1人不及格扣1分。醫(yī)院無(wú)組織架構(gòu)模式扣1分；領(lǐng)導(dǎo)班子分工不明確扣1分；職能科室無(wú)計(jì)劃、無(wú)總結(jié)一科扣1分?！　　?，職工熟悉本職工作。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。會(huì)議制度：院務(wù)會(huì)、行政辦公會(huì)、中層干部會(huì)、職工代表大會(huì)等。缺1項(xiàng)會(huì)議制度扣1分，；行政查房缺1項(xiàng)紀(jì)錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無(wú)整改措施或落實(shí)不好扣1分?！　　。皶r(shí)、準(zhǔn)確向衛(wèi)生行政部門上報(bào)院務(wù)公開和服務(wù)數(shù)據(jù)，有院務(wù)公開制度和公示欄，定期公開。未開展?jié)M意度調(diào)查扣1分?！　　?。5查資料和記錄。了解信息網(wǎng)絡(luò)是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門的需求。3①檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及應(yīng)急措施；②檢查信息系統(tǒng)主機(jī)房各項(xiàng)安全措施情況；③是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測(cè)等軟件或硬件設(shè)備；④是否有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施；⑤是否有應(yīng)急措施；⑥是否實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，是否有管理人員授權(quán)機(jī)制。2現(xiàn)場(chǎng)考核、檢查。檢查要點(diǎn)：①有病案管理委員會(huì)，定期研究管理工作；②病案首頁(yè)要完整無(wú)缺項(xiàng)；③使用ICD編碼，編碼錯(cuò)漏率少于1%；④登記及索引完備；⑤首頁(yè)診斷和手術(shù)操作名稱規(guī)范；⑥有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄。4①醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員必須具有國(guó)家認(rèn)可的上崗證；②準(zhǔn)確、及時(shí)、全面完成各項(xiàng)規(guī)定報(bào)表；③必須用病案首頁(yè)統(tǒng)計(jì)原始資料,保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量；④主要診斷選擇、ICD編碼，手術(shù)操作編碼、診斷符合情況，確定要準(zhǔn)確，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)操作無(wú)誤；⑤從計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通過(guò)掛號(hào)、收費(fèi)，收集統(tǒng)計(jì)、各醫(yī)師門診工作量及工時(shí)數(shù)；⑥有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度?！　　?，有電子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010）。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理?！　　　稌?huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立帳簿、進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算?！　　　额A(yù)算法》和財(cái)政部門預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。3查醫(yī)院有無(wú)獎(jiǎng)金分配方