【正文】 ?、确e極推行臨床路徑管理。②無診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程扣2分,無醫(yī)療護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)扣1分。⑵健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。標(biāo)準(zhǔn)中的七個醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個或有名無實扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。是否有定期或不定期召開相關(guān)會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。　　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理（260分）項　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 聽匯報、查計劃、實施方案 查核有關(guān)資料：要點①到④項中。有一項達不到扣1分。組織不健全、制度不落實扣2分。查環(huán)保、疾控部門定期檢測的相關(guān)資料。3①現(xiàn)場調(diào)查了解營養(yǎng)食堂開展?fàn)I養(yǎng)治療飲食種類及質(zhì)量情況；②現(xiàn)場了解營養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導(dǎo)情況，查營養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺賬及信息反饋結(jié)果記錄；③職工及病人食堂的食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；④查登記本及問卷調(diào)查。未建立后勤保障系統(tǒng)或臨床支持中心扣2分；不建全扣1分。物資管理不健全，缺1項扣1分。3①了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）；②查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況；③救護車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要；④洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（九）總 務(wù) 管 理 (20分)，規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。購置大型設(shè)備無可行性論證和專項報批扣2分。了解使用、維修、保養(yǎng)情況。組織、制度不落實扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分。3查看資料與實地考察?！　　。瑹o亂收費、另立收費項目等。重大項目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。不符合要求扣2分。無財務(wù)預(yù)算，用款無計劃扣2分。要點：①會計科目設(shè)置是否符合規(guī)定，會計帳簿、會計報表是否符合規(guī)定；②收支標(biāo)準(zhǔn)有無制度要求；③銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理、空白支票不出門；④帳務(wù)處理合法，不弄虛作假。醫(yī)院有無一切收入歸財務(wù)科統(tǒng)一管理。無電子病歷管理規(guī)范扣2分，不符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求扣2分，有一份電子病歷未按規(guī)范書寫扣1分。匯編收集內(nèi)容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運用文字、表格、圖形形式表現(xiàn)；⑧有健全的統(tǒng)計臺帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必備臺帳。　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（六）信 息 管 理 (20)?！　　?，病案按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定進行管理。各項措施不完善適當(dāng)扣分。醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡(luò)不得分，不完善根據(jù)情況適當(dāng)扣分；不能滿足管理臨床、護理、醫(yī)技等部門需要扣2分。信息系統(tǒng)能及時、準(zhǔn)確、收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院管理和臨床信息?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判定結(jié)果扣分得分扣分原因（六）信 息 管 理 (20)、經(jīng)費保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）參加急救任務(wù)不得力，造成不良影響1次扣3分。5查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案（含應(yīng)急隊伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案），并組織演練方案，活動記錄。2查相關(guān)資料、衛(wèi)生行政部門的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計信息次資料，現(xiàn)場查看公示欄。2查職代會相關(guān)資料和醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、行風(fēng)廉政建設(shè)等公開情況。2查會議記錄及其落實情況。①無院長目標(biāo)責(zé)任制扣1分；②院長從事管理時間少于三分之二扣1分；③重大事項未經(jīng)集體討論扣3分。無相關(guān)規(guī)章制度缺一項扣1分，抽考3名科室領(lǐng)導(dǎo)，有1人不了解本崗位職責(zé)扣1分。3 查年度工作規(guī)劃中長期發(fā)展規(guī)劃文件。各職能部門應(yīng)配備專職管理干部負責(zé)管理?！　　?、法規(guī)培訓(xùn)計劃，每年不少于兩次組織全院人員培訓(xùn)并有記錄。　　　，嚴(yán)格執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等法規(guī)?！　　　夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時校驗；法人、床位數(shù)、診療科目等注冊事項發(fā)生變化應(yīng)及時變更。②培訓(xùn)率低于80%扣1分。②提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施。（查培訓(xùn)證書、學(xué)分證、培訓(xùn)記錄）職業(yè)化管理培訓(xùn)達不到要求，每1人扣1分?！　　　⒏髀毮芸剖邑撠?zé)人接受相關(guān)管理知識培訓(xùn)。各類衛(wèi)技人員結(jié)構(gòu)比例不合理扣1分?！　　　！　　　⒖浦魅伪仨毷歉敝魅吾t(yī)師或以上醫(yī)師擔(dān)任；二級科室主任應(yīng)是主治以上醫(yī)師擔(dān)任。 超過10%，超過20%不得分。同上?！　　?設(shè)藥劑科、檢驗科、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營養(yǎng)室、超聲、心電圖等。一級科室每缺一科扣1分；。 外科：應(yīng)設(shè)3個以上?？疲O(shè)普外、泌尿外科、骨科等。3查人事資料和職工花名冊。①標(biāo)準(zhǔn)中所列科室齊全，每缺一科扣1分； ②科室主任配備齊全。 婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。 　　?。喝簯?yīng)有3個以上重點?？?，每個重點專科具有20張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備。2同上。　　　≥1:；床位與病床護士之比≥1：。　　　%，護理人員占衛(wèi)技人員的50%。加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。2查資料了解衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊建設(shè)情況?！　　?。4查閱相關(guān)資料?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（三） 依 法 執(zhí) 業(yè) (20分)、法規(guī)。③檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。③無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分。5核驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其診療科目。5現(xiàn)場考核。5考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能處室負責(zé)人、部分科主任、護士長（15人），了解對醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識的知曉情況。4提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單；提供職能科室人員名單、工作計劃和工作總結(jié)。①無年度計劃扣1分，無中長期規(guī)劃扣1分；②年度計劃落實不好扣1分?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四）組 織 機 構(gòu) 和 管 理 (20分)，建立科學(xué)決策機制， “三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批?！　　　⑿姓榉恐贫?。查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及落實情況。，未對重大事項實行民主決策扣1分，內(nèi)容不符流于形式扣1分。未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報開展情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報不及時、不準(zhǔn)確扣1分，無公示欄扣1分。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故處理預(yù)案或不完備扣5分；無組織演練扣2分；發(fā)現(xiàn)院內(nèi)重大事件處理不及時1次扣3分?！　　?，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播，建立傳染病應(yīng)急值班制度。2①檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃、年度計劃和預(yù)算；②建立專職管理人員和崗位職責(zé)；③制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計算機使用管理制度和操作規(guī)程。2根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定進行檢查?！　　?，保障系統(tǒng)安全，保護患者隱私。　　?。ㄊ遥┕芾硪?guī)范、符合要求。4按國家和省病歷書寫規(guī)范要求進行檢查。各種統(tǒng)計、編碼必須采用國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報表制度。要點6； ； 要點7達不到扣1分； ?！　　。ㄆ撸┴? 務(wù) 管 理 (28分)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。無工作制度、工作人員分工不合理、職責(zé)不明確扣2分；醫(yī)院一切收入未歸財務(wù)科管理不得分。發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個要點扣1分。　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（七）財 務(wù) 管 理 (28分)、內(nèi)部控制制度?！　　?，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。　　　。5查門診處方、病歷，住院患者出院收費單（抽查20份病歷）發(fā)現(xiàn)1例亂收費扣5分。未配備專職人員扣1分；未明碼標(biāo)價扣1分；未設(shè)立價格信息查詢扣1分?！　　　⒃O(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。大型設(shè)備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分?！　　?，急救生命支持系統(tǒng)設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。后勤保障服務(wù)能堅持以病人為中心的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。，無節(jié)能評估方案和效果評估扣1分。　　　、送標(biāo)本、送物品、送藥、物資領(lǐng)取及運送、財務(wù)結(jié)算等工作。，配合營養(yǎng)室為患者提供營養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務(wù)，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質(zhì)量不符合要求扣2分；營養(yǎng)科的監(jiān)督結(jié)果未引起醫(yī)院有關(guān)職能部門重視、沒有及時有效處理扣2分；質(zhì)量控制管理和監(jiān)控措施未達標(biāo)，每項扣1分；一項不符合國家食品安全法不得分。污水處理達不到要求扣3分，污物處理達不到要求扣3分?！　　?、安靜、安全,綠化、清潔衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評比制度，有專人負責(zé)?！　　?。　　?、沤⒃?、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)科室的質(zhì)量管理工作。有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題（查會議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指導(dǎo)處理。2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進意見對醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部、院感科、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項扣1分?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分） 查閱有關(guān)資料，了解：①無醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案扣2分②無監(jiān)督措施扣1分。5①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對制度、會診制度、值班、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等等?！　　、情_展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)和實施的規(guī)劃和制度；成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發(fā)病實施臨床路徑管理，相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練。4查閱有關(guān)資料，檢查有無專門部門或?qū)Ｈ素撠?zé)傳染病疫情登記及網(wǎng)絡(luò)直報制度及執(zhí)行情況。有防范和處理的流程和措施。1按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能、任務(wù)是否相適應(yīng)，診療科目是否符合規(guī)定。無醫(yī)療技術(shù)和人員準(zhǔn)入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。②遇到有技術(shù)風(fēng)險問題時采取措施是否得當(dāng)，降低風(fēng)險程度。2①查醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的活動記錄，了解科研項目是否符合倫理原則。②無開展新技術(shù)審批扣1分。①無制度的扣3分。15① 查閱醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃，組織實施方案并組織落實情況，有各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)計劃，講課內(nèi)容考核情況。）　　　“三嚴(yán)”的作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作中，醫(yī)護人員人人掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)?！　　。ㄈ? 病 歷 質(zhì) 量 （50分）病歷質(zhì)量按《廣東省病歷書寫規(guī)范》要求管理，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷?！　　　　　、庞嗅t(yī)院感染管理委員會，成員要符合《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，每半年召開一次會議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關(guān)人員組成），職責(zé)明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）?！　　、漆t(yī)院應(yīng)有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度，消毒隔離制度，重點科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。　　?、轻t(yī)院布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。2查閱近三年新建或擴建、改建醫(yī)院設(shè)計圖紙及院感管理部門書面意見