【正文】 2 職能部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。 24 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 24 有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。 24 有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。 24 有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。 250、 制訂腹膜透析試點工作相關(guān)管理制度，完善工作機制。 25 有腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指標(biāo)。 25 有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。 25 有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。 25 建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，收集感染控制指標(biāo)，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。 26 有提取使用 （各種透析器材） 流程與登記制度。 26 對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。 26 有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。 26 有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。 26 按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。 27 護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。 27 有聘用護士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具 體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。 27 有護士相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。 27 有護士在職培訓(xùn)與考評制度 。 27 依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（ 2020 版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實施方案。 28 有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。 28 有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處 置 流程。 28 有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實 “安全目標(biāo) ”的措施。 28 有觀察、了解和處 置 患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。 28 有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。 29 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 29 護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。 29 有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。 29 護理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓(xùn)。 29 有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。 30 有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。 30 有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。 30 有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。 30 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理 制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。 30 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。 31 科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。 31 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。 31 新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。 31 有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。有傳染病患者消毒隔離制度。 3 制定完整的醫(yī) 院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。知曉率 80%以上。 32 有各部門工作制度和流程。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。 32 醫(yī)院所制定的各類制度均符合現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)的要求。 32 人事制度完整健全，通過多種渠道公布，方便職工查詢。 3 有高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。 33 醫(yī)院有制度與程序規(guī)定，應(yīng)對國內(nèi)、外來訪者直接從事臨床診療工作所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果承擔(dān)責(zé)任。 33 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。 33 實施衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度。 33 多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度。 3 根據(jù)醫(yī)院管理需要和信息化建設(shè)發(fā)展要求及時修訂相應(yīng)的規(guī)章制度。 34 有信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配 置 管理制度及相關(guān)記錄。 34 有完善的監(jiān)控制度與監(jiān)控記錄，及時處理預(yù)警事件，定期進行信息系統(tǒng)運行維護評價和改進方案，并組織落實。 （信息科） 34 保障信息來源的準(zhǔn)確、可追溯有制度和程序。 34 根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的要求，制訂健全醫(yī)院財務(wù)管理制度，并根據(jù)政策法規(guī)變動情況及時更新。 35 有重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。 （財務(wù)） 35 加強成本控制，建立健全成本定額管理、費用審核等相關(guān)制度，采取有效措施，控制成本費用支出。 35 有流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)管理以及負債管理等相關(guān)制度，非流動負債按規(guī)定審批。 35 有價格管理人員考核相關(guān)制度和記錄。 35 有醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和價格管理制度。 36 不斷完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格管理機制和醫(yī)藥價格管理制度，持續(xù)改進和優(yōu)化價格管理工作質(zhì)量與流程。 36 按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。 36 建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。 36 有持續(xù)改進內(nèi)部收入分配制度，體現(xiàn)公平公正的事例。 36 有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。 37 有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。 37 有各項食品衛(wèi)生安全管理制度和崗位責(zé)任。 37 有食品原料采購、倉儲、加工的衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管理要求。 37 有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制度和規(guī)范的落實。 37 有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。 38 有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序，有明確的隱私保護規(guī)定。 38 有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。 38 有主管職能部門與專人負責(zé)全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務(wù)管理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。 38 根據(jù) “統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級負責(zé)、責(zé)權(quán)一致 ”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級管理制度。 38 有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購 置 、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處 置 等相關(guān)制度與工作流程。 39 有醫(yī)學(xué)裝備購 置 論證相關(guān)制度與決策程序，單價在 50 萬元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證。 39 有醫(yī)學(xué)裝備使用評價相關(guān)制度。 39 有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度。 39 有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序。 39 有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械管理制度與程序以及相關(guān)記錄（采購記錄、溯源管理、儲存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。 40 有保證服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件，包括崗位職責(zé)，繼續(xù)教育，醫(yī)學(xué)裝備的管理、使用、維修，安全防護管理相關(guān)制度 ，醫(yī)學(xué)裝備意外應(yīng)急管理等相關(guān)制度。 40 醫(yī)院有信息公開工作制度與程序。 40 有定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見和建議的相關(guān)制度和多種渠道。 40 有數(shù)據(jù)庫管 理和應(yīng)用的相關(guān)制度。 40 臨床微生物學(xué)：開展項目包括涂片、培養(yǎng)、鑒定、藥敏等試驗及耐藥性的檢測、常見細菌鑒定要求到種，藥敏試驗用藥的選擇有制度和依據(jù)，細菌培養(yǎng)陽性率≥ 30