【正文】 物。附件:常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物參考表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。臨床護(hù)士應(yīng)實(shí)施與護(hù)理級別相適應(yīng)的護(hù)理措施，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。 （或）自理能力等級，確定患者護(hù)理分級。 （即分級依據(jù)）、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理要點(diǎn)如下：特級護(hù)理（一）分級原則（即分級依據(jù)）：符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者； ，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者； 、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；。，觀察患者反應(yīng)。（1）做好晨、晚間護(hù)理，保持床單位清潔干燥；保持皮膚清潔，及時清理嘔吐物、排泄物。（3）每23小時協(xié)助患者更換體位，給予按摩骨突出，拍背，預(yù)防并發(fā)癥。（5）實(shí)施安全措施，患者無發(fā)生脫管、窒息、燙傷、跌倒、墜床、走失等意外事件。（7）協(xié)助患者進(jìn)食。一級護(hù)理（一）分級原則（即分級依據(jù)）：符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理； ； ； ；（二）護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)：，遵照醫(yī)囑進(jìn)行生命體征監(jiān)測及出入量記錄，監(jiān)測血氧飽和度，保持呼吸道通暢，能及時發(fā)現(xiàn)異常情況并正確報告醫(yī)生。，根據(jù)要求做好防壓瘡、跌倒及墜床等措施。，保持患者清潔，舒適。二級護(hù)理（一）分級原則（即分級依據(jù)）：符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者； ，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； ，且自理能力中度依賴的患者。，測量生命體征。，尿袋低于恥骨聯(lián)合掛置。，保持患者清潔，舒適。三級護(hù)理（一）分級原則（即分級依據(jù)）：符合以下情況之一，可確定為三級護(hù)理，且自理能力輕度依賴；，且自理能力無需依賴的患者。，測量生命體征。，觀察患者反應(yīng)。，如刮胡子，剪指甲等。（三）護(hù)理要點(diǎn)： ，觀察患者病情變化； ，測量生命體征； ，正確實(shí)施治療、給藥措施； 。醫(yī)師應(yīng)簽全名。診斷、手術(shù)應(yīng)按照國際疾病和手術(shù)分類名稱填寫。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所及時填寫。，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。、診斷和處理意見并簽字。第二條　住院病歷權(quán)限與維護(hù)。、科室質(zhì)控員、科室主任、醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控員和病案管理員。相應(yīng)級別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷?？剖屹|(zhì)控員:在普通醫(yī)生的權(quán)限之上增加了可以查看本科室歸檔病歷維護(hù)管理本科室的簡單和復(fù)雜元素以及本科室的模板。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控員：質(zhì)控全院患者病歷。（調(diào)離）的醫(yī)師名單報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊變更情況，將新入、調(diào)離、取消或暫停處方權(quán)的人員名單及時報辦公室調(diào)整；辦公室及時將變更職稱聘用人員名單報醫(yī)務(wù)科進(jìn)行相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整。第三條　住院病歷分類與格式要求，任何科室和個人不得擅自更改。，日期與標(biāo)題同行者，日期左對齊，標(biāo)題手動調(diào)節(jié)至本行中間位置。：首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、麻醉術(shù)前（后）訪視記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)后病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄。第四條　住院病歷建立，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第五條　住院病歷書寫環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求：準(zhǔn)確地填寫首頁各個項(xiàng)目，對個人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。（2）一般項(xiàng)目填寫齊全。（4）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。（6）體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。：（1）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初始診療計劃五部分。②對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。（3）病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。（5）輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。（7）要有出院前一天或出院當(dāng)天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。（含介入診療）（1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。（3）中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。（4）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成。（6）術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或上級醫(yī)師的查房記錄。（2）輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體。（4）對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報告”結(jié)果，收到后及時分析記錄。（2）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。（4）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（2）特殊檢查、特殊治療同意書應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（2）歸檔的出院記錄必須與交出院患者聯(lián)內(nèi)容一致。（1）疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。（2）死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸檢病例，待病理報告做出后一周進(jìn)行。（1）經(jīng)治醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。（3）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)完成。（5）患者入院不足24小時死亡的，應(yīng)于患者死亡后24內(nèi)完成死亡記錄。無醫(yī)師手寫簽名的打印醫(yī)療文書為無效文書。，各個科室如需對知情同意書進(jìn)行修改，可參照衛(wèi)生部推薦的模板進(jìn)行調(diào)整，報醫(yī)務(wù)科備案后方可使用。、同一份知情同意書需要雙面打印，其他病歷均為單面打印，其中病程記錄部分為單面合并打印。入院記錄中的“修正診斷”可以手寫并簽名和書寫簽名時間，但在電腦中 病歷需及時補(bǔ)上。，按照相關(guān)規(guī)定保存植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料原件。第八條　住院病歷簽名與修改、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的住院病歷，必須經(jīng)過我院具有處方權(quán)限醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名后方可生效，病歷完成時間為有處方權(quán)醫(yī)師完成簽名時間。，病歷內(nèi)容若需修改，上級醫(yī)師可以對 住院病歷進(jìn)行解除提交，解除提交的 住院病歷將回到保存狀態(tài)，主管醫(yī)師方可對其進(jìn)行修改。上級醫(yī)師可以向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽。，修改意見需書面交信息科或主管部門，信息科根據(jù)修改意見組織相關(guān)部門進(jìn)行評估后再對病歷修改，重大修改項(xiàng)目需報主管部門或院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。、科研，但使用過程不得違反國家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定及醫(yī)院有關(guān)病歷管理的相關(guān)規(guī)定或規(guī)范。，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下將紙質(zhì)病歷封存，封存程序按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第十一條　住院病歷質(zhì)量評價，視為不合格病歷：（1）首次病程記錄和入院記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成者。（3）有明顯涂改的（關(guān)鍵部位刮、粘、涂）。，屬乙級病歷（不合格病歷）：（1）首頁醫(yī)療信息未填寫。（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。（5）缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的手術(shù)、診療方案。（7）死亡病歷缺死亡前的搶救記錄。（9）有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書、輸血同意書缺患者（近親屬或授權(quán)人）簽字。（11）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。（13）在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。（15）入院記錄家族史以上信息陳述者未簽名確認(rèn)的。，屬丙級病歷。（2）。，在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上通報，并按綜合目標(biāo)考核細(xì)則扣罰績效工資。（入）科室書寫的病歷評為不合格或丙級病歷的，扣罰轉(zhuǎn)出（入）科室，如果共同評價為不合格或丙級病歷的，按扣分比例承擔(dān)扣罰。2. 入院記錄（含多次入院記錄、24小時內(nèi)出入院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）。第十三條　罰則，擅自偽造、破壞或銷毀 病歷的，由行為人承擔(dān)相應(yīng)的全部法律責(zé)任和后果，醫(yī)院有權(quán)對行為人進(jìn)行相應(yīng)處罰。，應(yīng)注意核對病人的相關(guān)資料，確保無誤。新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展?？咕幬锓旨壒芾碇贫雀鶕?jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、 藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 二、分級管理 “限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。信息安全管理制度一、計算機(jī)安全管理醫(yī)院計算機(jī)操作人員必須按照計算機(jī)正確的使用方法操作計算機(jī)系統(tǒng)。未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機(jī)硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進(jìn)行。 計算機(jī)的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。并保證反病毒軟件實(shí)時升級。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒?。二?網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。 未經(jīng)允許，不得進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。 不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動。 各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施及通信。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實(shí)施。管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。 網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。64 / 64