【正文】 范圍上界至甲狀軟骨，下界達(dá)胸腺，外側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前〔 Delphian〕淋巴結(jié)等。2024/3/9 72第七十二 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。DTC手術(shù)中如何處理頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)216。 DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可累及側(cè)頸部淋巴結(jié)〔 IIV區(qū)〕和VII區(qū)〔前縱隔〕，罕見情況下還可出現(xiàn)于 I區(qū)。手術(shù)切除這些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可降低腫瘤的復(fù)發(fā)率和死亡率；按分區(qū)切除優(yōu)于僅切除受累淋巴結(jié)。216。 建議對(duì)臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔 cN1b〕的 DTC患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。建議根據(jù) VI區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和比例、DTC原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術(shù)中對(duì)非 VI區(qū)淋巴結(jié)的探查情況等，進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)局部臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔cN1a〕患者行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。216。 側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，外界至斜方肌前緣，包括 IIV區(qū)的淋巴結(jié)和軟組織。2024/3/9 73第七十三 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。淋巴結(jié)清掃2024/3/9 74第七十四 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。淋巴結(jié)清掃與復(fù)發(fā)率216。 一組低度危險(xiǎn)乳頭狀癌回憶性資料說明，患側(cè)腺葉切除后20年局部復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為 14%和 19%，而甲狀腺全切后 20年局部復(fù)發(fā)率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅分別為 2%和 6%；216。 有資料說明，低度危險(xiǎn)甲狀腺乳頭狀癌僅行患側(cè)腺葉切除，其長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率超過 30%〔全切 +碘 131治療復(fù)發(fā)率僅 1%〕，并有11%發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。216。 一組資料回憶了淋巴結(jié)是否清掃對(duì)復(fù)發(fā)率的影響，僅行甲狀腺全切有 51%頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，而全切 +淋巴結(jié)清掃的復(fù)發(fā)率只有 18%。2024/3/9 75第七十五 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。第七十六 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。VI區(qū)淋巴結(jié)第七十七 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。216。對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率最大的影響并非手術(shù)方式，而是手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)格的手術(shù)分級(jí)管理制度l從每年手術(shù)例數(shù)看，每年施行 100例以上甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生與每年施行不超過 10例甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生相比，并發(fā)癥的發(fā)生率只有后者的 1/4，全部并發(fā)癥的發(fā)生率只有 %。l從?？乒ぷ鲿r(shí)間看，有 5年以上甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌外科醫(yī)生，其喉返神經(jīng)損傷和永久性甲狀旁腺損傷的發(fā)生率分別為 %和 %，而只有 2年以內(nèi)甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，兩種并發(fā)癥的發(fā)生率分別高達(dá) %和 %。2024/3/9 78第七十八 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。216。對(duì)所有 DTC患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后 AJCC TNM分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分層，以助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后、指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪方案、交流患者醫(yī)療信息?！餐扑]級(jí)別 A〕 第七十九 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。低危組符合以下全部條件者 ，并且沒有血管侵犯 ，甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取第八十 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。中危組216。符合以下 任一 條件者 216。初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯 216。有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身 131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取 216。腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類型，或有血管侵犯第八十一 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。高危組216。符合以下 任一 條件者 216。肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官 216。腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留 216。伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 216。全甲狀腺切除后，血清 Tg水平仍較高 – 216。有甲狀腺癌家族史第八十二 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。216。DTC患者術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予 TSH抑制治療?！餐扑]級(jí)別 B〕216。DTC術(shù)后 TSH抑制治療首選 LT4口服制劑?！餐扑]級(jí)別 A〕第八十三 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。216?；?DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和 TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立 DTC患者術(shù)后 TSH抑制治療的個(gè)體化目標(biāo)?！餐扑]級(jí)別 C〕第八十四 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。第八十五 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。第八十六 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。216。 TSH抑制治療的 LT4劑量需根據(jù) TSH抑制目標(biāo)調(diào)整，存在個(gè)體差異?！餐扑]級(jí)別 A〕216。LT4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。 LT4應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。〔推薦級(jí)別 B〕216。LT4劑量調(diào)整期間，每 4周左右測(cè)定血清 TSH?！餐扑]級(jí)別 A〕第八十七 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。216。對(duì)需要將 TSH抑制到低于 TSH正常參考范圍下限的 DTC患者，評(píng)估治療前根底骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)。〔推薦級(jí)別 C〕216。絕經(jīng)后女性 DTC者在 TSH抑制治療期間應(yīng)接受OP初級(jí)預(yù)防；到達(dá) OP診斷標(biāo)準(zhǔn)者，啟動(dòng)正規(guī)抗 OP治療?！餐扑]級(jí)別 B〕第八十八 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。為什么需要對(duì) DTC患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪 ?216。盡管大多數(shù) DTC患者預(yù)后良好、死亡率較低，但是約 30%的 DTC患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中 2/3發(fā)生于手術(shù)后的 10年內(nèi)，有術(shù)后復(fù)發(fā)并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差。對(duì) DTC患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的目的在于： ① 對(duì)臨床治愈者進(jìn)行監(jiān)控，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移； ② 對(duì) DTC復(fù)發(fā)或帶瘤生存者，動(dòng)態(tài)觀察病情的進(jìn)展和治療效果，調(diào)整治療方案； ③ 監(jiān)控 TSH抑制治療的效果； ④ 對(duì) DTC患者的某些伴發(fā)疾病〔如心臟疾病、其他惡性腫瘤等〕病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。第八十九 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。216。對(duì) DTC患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。〔推薦級(jí)別 A〕 216。DTC隨訪期間應(yīng)定期〔間隔 312個(gè)月〕進(jìn)行頸部超聲檢查?！餐扑]級(jí)別 B〕216。對(duì)可疑淋巴結(jié)可行穿刺活檢和 /或穿刺針沖洗液的 Tg檢測(cè)。〔推薦級(jí)別 B〕 第九十 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。216。對(duì)已去除全部甲狀腺的 DTC患者，隨訪血清 Tg變化是判別患者是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段。〔推薦級(jí)別 A〕216。隨訪血清 Tg應(yīng)采用同種檢測(cè)試劑，每次測(cè)定血清 Tg時(shí)均應(yīng)同時(shí)檢測(cè) TgAb?！餐扑]級(jí)別 A〕216。不建議在 DTC隨訪中常規(guī)使用 18FFDG PET、CT或 MRI檢查?！餐扑]級(jí)別 E )第九十一 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。第九十二 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。綜上：治療三化，獲益最大！??！治療標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化、精準(zhǔn)化，使患者最大獲益！第九十三 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。第九十四 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。謝 謝 ！第九十五 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。內(nèi)容 總結(jié)甲狀腺 結(jié)節(jié) 和分化型甲狀腺癌 診 治指南 (2024)。 暫 未接受治 療 的可疑 惡 性或 惡 性 結(jié)節(jié) ，可以 縮 短隨 訪間 隔。 22DTC術(shù) 中在有效保存甲狀旁腺和喉返神 經(jīng) 情況下，行病灶同 側(cè) 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié) 清 掃術(shù) 。到達(dá) OP診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)者，啟 動(dòng) 正 規(guī) 抗 OP治 療 。 241未完全切除甲狀腺的 DTC患者， 術(shù) 后每 6個(gè)月 檢測(cè) 血清 Tg〔同 時(shí)檢測(cè) TgAb〕。居女性 惡 性 腫 瘤 發(fā) 病第 3位，男性第 7位。 ③多癌灶，尤其是雙 側(cè) 癌灶。 謝 謝第九十六 頁(yè) ，共九十六 頁(yè) 。